難治性高血壓的中醫藥治療｜徐大基中醫師
難治性高血壓是高血壓中的一種特殊類型，顧名思義就是血壓控制有困難的一種高血壓。具體而言，是指在改善生活方式的基礎上，應用了合理可耐受的包括利尿藥在內的足量三種或以上的降壓藥一個月，血壓仍未達標，或服用四種降壓藥物，血壓才能有效控制，稱為難治性高血壓。
隨着人口老齡化以及肥胖、睡眠呼吸暫停低通氣綜合症、慢性腎臟病等疾病的增多，難治性高血壓成為越來越常見的臨床問題。
長期血壓控制不良會導致心、腦、腎等靶器官損害，進一步誘發心、腦血管事故。因此，積極有效地使血壓達標是高血壓治療的重要環節。
影響血壓難以達標的因素頗多，包括患者的不良生活方式、患者的依從性差、藥物治療的不足或不規範，以及繼發性高血壓等多方面。有效的診斷以及合理的藥物治療是控制難治性高血壓的重要手段。
難治性高血壓的原因是多方面的，在定義為難治性高血壓前，必須排除部分患者服藥不規範，或沒有按醫囑服藥等原因所致的高血壓。
難治性高血壓的常見原因
- 繼發性高血壓
睡眠呼吸暫停綜合症、慢性腎臟疾病、原發性醛固酮增多症、腎動脈狹窄、庫欣綜合症、糖尿病等。
- 不良的生活方式
肥胖、高鹽攝入、飲酒等不僅能降低藥物治療療效，而且會使血壓進一步增高。
- 精神因素影響
焦慮、抑鬱及驚恐也常導致難治性高血壓，尤其驚恐發作引起的發作性血壓升高易被誤為嗜鉻細胞瘤。
- 容量負荷過重
腎病患者，尤其是腎功能衰竭患者，利尿劑治療不充分，水鈉瀦留嚴重。
- 降壓方案不合理
聯合用藥不合理，採用了對某些患者有明顯不良反應的降壓藥，導致無法通過增加劑量去提高療效。
- 藥物干擾降壓作用
非甾體類抗炎藥、類固醇激素、環孢素、促紅細胞生成素、興奮劑、口服避孕藥、可卡因、減肥藥，某些中藥，如大量甘草、麻黃素等。
臨床症狀
難治性高血壓的臨床症狀通常會比一般高血壓患者更明顯些，如頭暈、頭痛、頭脹等，當然也有患者血壓雖高，卻無明顯不適。
難治性高血壓長期未能控制者，可導致心、腦、腎等靶器官的損害，從而出現相關的病徵，如心臟受損則可出現心慌、胸悶、胸痛等心臟損害的表現；如腦受損，腦卒中的發生率也會增高；腎臟受損則見有蛋白尿、水腫、腎功能下降等。
診斷與鑒別
可通過監測24小時動態血壓，對使用三種及三種以上降壓藥的高血壓患者進行血壓監測，如果一般患者血壓>140/90mmHg，糖尿病高血壓患者血壓>130/80mmHg，則可診斷為難治性高血壓。
在鑒別診斷方面，一定要排除繼發性原因導致的血壓升高，如阻塞性睡眠呼吸暫停綜合症、腎實質或腎血管病變、原發性醛固酮增多症等疾病。此外，應排除生活方式的影響、依從性差、其他藥物等原因所致的血壓升高。
治療
- 西醫治療
如果為繼發性因素，如原發性醛固酮增多症、腎血管狹窄等原因所致者，病因治療至關重要。
對於原發性的難治性高血壓，在糾正不良生活方式的同時，還要注意降壓藥物的合理使用。藥物選用的原則包括：停用干擾血壓的藥物；正確地使用利尿劑。同時注意合理的聯合用藥，以達到最大降壓效果和最小不良反應。在藥物治療中應儘量應用長效製劑，以有效控制夜間血壓、晨峰血壓以及清晨高血壓，提供24小時的持續降壓效果；另外，必須因人而異，根據患者具體情況和耐受性，選擇適合患者的降壓藥物。
酌情將全天用藥一次分成早、晚服用，以控制全天血壓。避免使用影響降壓效果的藥物或減至最低劑量。如為腎衰竭透析患者併發難治性高血壓者，則應強調充分透析。
- 中醫治療
難治性高血壓按其臨床特點屬於中醫“眩暈”“頭痛”等 範疇。其發生多與先天稟賦、飲食不節、情志失調、內傷虛損等因素有關。發病早期多見肝陽上亢型，發病中期多見氣虛痰濕型，發病晚期多見腎虛血瘀型。
肝陽上亢型，多因患者情志失調，肝鬱日久則可化火，肝火旺盛，陰虛陽亢。患者多表現為頭痛頭暈，每因惱怒而頭暈、頭痛加重，面部潮紅，遇事急躁而且易激怒，舌紅苔黃，脈弦。治以清熱泄火、平抑肝陽，方用天麻鉤藤飲加減。
氣虛痰濕型，常見形體肥胖，眩暈，頭重如裹，胸悶噁心，食少多寐，倦怠乏力，舌淡紅、苔白膩，脈濡滑，常伴高脂血症，治以益氣健脾、和胃化濕，方用半夏白朮天麻湯加減。
中醫認為久病必瘀，久病必虛，長期高血壓，尤其長者，腎虧嚴重，血脈硬化，血行不暢，令血壓更難控制。《血證論》曰: “瘀血化水，亦發水腫，是血病而兼水也。”可見瘀可化水，瘀水互阻，絡脈不通，可見頭暈頭痛、肢體麻痹。瘀水互結又可見雙水腫。治以補腎利濕、活血通絡。方用六味地黃湯合當歸芍藥散加減。六味地黃湯滋腎益精，當歸芍藥散活血化瘀、疏肝健脾利濕，可加牛膝、地龍、水蛭等蟲類藥物以加強活血通絡之力。
循證調護
首先需要查找導致血壓難降的原因，對因治療。其次，改善不良生活方式，措施主要包括：減輕體重；戒煙戒酒，限鹽等。並注意高食物纖維、低脂飲食。
另外，要增加體力活動，避免通宵工作或娛樂等。同時注意心理調節，避免情志過於緊張，要減輕精神壓力，保持心理平衡。焦慮和緊張的心理狀態往往會導致血壓持續升高。
如有某些導致血壓難治的疾病，如肥胖、糖尿病、血液高凝狀態、睡眠呼吸暫停綜合症等，必須加以治療。
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