醫療事故｜呼吸機喉管脫落未獲警報 病人其後不治 公院今年第二季接8宗醫療風險警示
更新時間：17:02 2026-10-30 HKT
發佈時間：17:02 2026-10-30 HKT
發佈時間：17:02 2026-10-30 HKT
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醫管局今日（30日）出版新一期《風險通報》，指在今年第二季（4月至6月）呈報的8宗醫療風險警示事件，較上季多一宗。8宗醫療風險警示事件分別為5宗手術／介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內的個案、1宗藥物錯誤個案及兩宗其他類別個案。
接駁呼吸機前無檢查警報機制
其中一宗個案為一名患有慢性阻塞性肺病(COPD)及哮喘等多種疾病的男病人，早前因肺炎入院並接受無創呼吸機(NIV)治療，使用雙氣壓呼吸機(BiPAP)。然而，團隊在為病人裝上儀器前，未有按照程序完成設備的功能測試及警報驗證檢查。
期間呼吸機管路出現脫落，但因設備警報機制未能觸發，導致醫護人員未能即時察覺，直至到傍晚時分才發現事件。醫護人員隨即重新為病人連接呼吸機喉管，惟病人隨後病情惡化，最終不治身亡。事後調查發現，涉事呼吸機在早前進行定期維護保養期間，其警報系統設定曾被修改。
醫管局指出，會建立標準操作程序和快速參考指南，讓員工正確設定相關功能檢查和配置警報，另外亦會盡量減少無創呼吸機型號種類，以降低不熟悉程度和操作難度。
誤注射整支鎮靜劑 病人出現休克
另外，根據重要風險事件類別呈報的個案則有21宗藥物事件，比上一季少5宗。其中一宗為一名患有B細胞淋巴瘤及肺炎住院的病人因情緒煩躁，並咬其高流量鼻導管，故獲醫生處方3mg靜脈注射鎮靜劑(Midazolam)，惟實習醫生不慎將整支15 mg的藥液全部注入。病人隨後出現休克，並需要使用解毒劑進行搶救。
醫管局指出，為消除意外過量用藥的風險，為醫護人員配製的藥物應只為處方的劑量，並提會安全文化，如遇到問題時應停下來問清楚。
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