医疗事故｜呼吸机喉管脱落未获警报 病人其后不治 公院今年第二季接8宗医疗风险警示
更新时间：17:02 2026-10-30 HKT
发布时间：17:02 2026-10-30 HKT
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医管局今日（30日）出版新一期《风险通报》，指在今年第二季（4月至6月）呈报的8宗医疗风险警示事件，较上季多一宗。8宗医疗风险警示事件分别为5宗手术／介入程序后遗留工具或医疗物料在病人体内的个案、1宗药物错误个案及两宗其他类别个案。
接驳呼吸机前无检查警报机制
其中一宗个案为一名患有慢性阻塞性肺病(COPD)及哮喘等多种疾病的男病人，早前因肺炎入院并接受无创呼吸机(NIV)治疗，使用双气压呼吸机(BiPAP)。然而，团队在为病人装上仪器前，未有按照程序完成设备的功能测试及警报验证检查。
期间呼吸机管路出现脱落，但因设备警报机制未能触发，导致医护人员未能即时察觉，直至到傍晚时分才发现事件。医护人员随即重新为病人连接呼吸机喉管，惟病人随后病情恶化，最终不治身亡。事后调查发现，涉事呼吸机在早前进行定期维护保养期间，其警报系统设定曾被修改。
医管局指出，会建立标准操作程序和快速参考指南，让员工正确设定相关功能检查和配置警报，另外亦会尽量减少无创呼吸机型号种类，以降低不熟悉程度和操作难度。
误注射整支镇静剂 病人出现休克
另外，根据重要风险事件类别呈报的个案则有21宗药物事件，比上一季少5宗。其中一宗为一名患有B细胞淋巴瘤及肺炎住院的病人因情绪烦躁，并咬其高流量鼻导管，故获医生处方3mg静脉注射镇静剂(Midazolam)，惟实习医生不慎将整支15 mg的药液全部注入。病人随后出现休克，并需要使用解毒剂进行抢救。
医管局指出，为消除意外过量用药的风险，为医护人员配制的药物应只为处方的剂量，并提会安全文化，如遇到问题时应停下来问清楚。
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