石鼓洲躉船男管工上半身夾製冰機不治亡 海事處調查揭公司無提供完整版製冰機使用手冊及安全守則

30歲地盤管工2023年7月14日在環保署石鼓洲焚化爐地盤對開海面的英泥躉船上，檢查製冰機時被夾到上半身昏迷，最終身亡。死因庭今續研訊，海事處意外調查報告提及，死者事發前一日中暑，惟翌日如常工作，電工及後發現死者俯伏在製冰機的頂部，其右手及頭部被困在製冰機內。時任法醫供稱，死者頭顱有粉碎性骨折，腦組織溢出，心口有類似齒輪印，判斷死因為頭部創傷。海事處在調查時，發現死者公司沒有發放完整版維護製冰機手冊及安全守則，或致死者未能發現潛在風險，引致意外發生。

頭骨與臉骨粉碎性骨折 死因為頭部創傷

死者為陳明輝，生前為地盤管工，2023年7月14日在環保署石鼓洲焚化爐地盤對開海面一艘英泥躉船上進行工程項目，檢查製冰機時發生意外身亡，終年30歲。案件由死因裁判官周至偉處理，不設陪審團，今沒有死者家屬列席研訊。有利害關係方為死者父親陳魁、中國混凝土有限公司及海事處，中國混凝土有限公司及海事處沒有派代表出席研訊。

負責解剖死者的時任衛生署法醫呂兆儀供稱，死者左邊後腦近頭頂位置有廣泛性皮膚撕裂，橫跨至下巴及左邊臉部，頭骨及臉骨有粉碎性骨折，入面的腦組織可被看見。另外，死者的心口有類似齒輪的印記，後頸及右腰有擦傷，右手臂內側有L型的皮膚撕裂，入面的肌肉及皮膚組織可被看見，終判斷死因為頭部創傷。呂直言，死者頭顱的切割痕相對整齊，故推斷是由尖銳物割開頭部引致，而根據死者身上的齒輪印，可推測死者生前曾接觸有齒輪的機器。

公司事後為地盤工提供培訓及加設警示

中國混凝土有限公司時任環保及安全經理陳成偉指，事發時公司正在環保署石鼓洲焚化爐地盤對開海面一艘英泥躉船上進行工程項目，負責供應工程物料，惟船上涉事的製冰機並非由公司提供，理應由工程大判安排的製冰機中介負責維修及保養。周官質疑，有公司地盤工人的證供透露，日常工作包括為製冰機進行維修，陳其後同意公司維修部工人會維修製冰機。陳補充，公司在事發後有為地盤工人進行培訓、加設警告標示、指導工人不要單獨工作、根據勞工處的露天工作暑熱安排向工人發出指引等。

死者案發前一天中暑翌日仍於疲累下工作

海事處意外調查科時任首席驗船主任何志榮供稱，海事處事發後曾為是次事故作調查，目的是為避免發生同類事故。調查得知，在前年7月14日，一隻本地船舶在石鼓洲附近人工島的防波堤內發生致命意外。在2023年7月11日，死者收到報告指，船上的製冰機出現雪種滲漏情況，需要死者帶著4樽雪種前往人工島。同月13日，天文台發出酷熱天氣警告訊號，死者前往人工島更換雪種，惟中途死者中暑感不適，遂早退休息。翌日（14日），天文台再發出酷熱天氣警告訊號，死者如常上班，惟途中曾透露自己身體疲累及睡眠不足。

當日約上午7時半，地盤電工見死者單獨為製冰機作檢查，曾問死者是否需要協助，惟死者拒絕電工的幫忙。及後至9時半時左右，電工發現死者俯伏在製冰機的頂部，其上半身被困在製冰機內，沒有任何反應，電工立刻通知其他工人協助關上發電機，並致電承辦商及報案求助。承辦商負責人到場後，取出直梯爬上製冰機的頂部，發現死者的右手、頭部及上半身困在製冰機的觀察口，救援人員其後到場，將死者從製冰機中救出，惟死者重傷不治身亡。

推斷或因暈倒、絆倒、意外觸動馬達致意外發生

何志榮引述報告推測事發經過，死者事發前一日曾中暑，中暑翌日上班時曾指身體疲累及睡眠不足，故死者或受高溫天氣影響，及在身體未完全恢復情況下，獨自檢查及維修製冰機。期間，死者開啓電源，並打開製冰機頂部的保護欄。過程中或出現3項可能性導致意外發生，首項推斷是死者在檢查及維修的過程中暈倒在製冰機內，次項推斷是死者被製冰機的雜物絆倒，第三項推斷死者在清潔散水槽中的水垢時，把頭部及手臂伸入製冰機，意外觸碰到機器的限位器，令馬達轉動，導致身體夾在機器內。

死者事發時或未能發現潛在風險，單獨檢查及維修製冰機、在機器未斷電的情況下打開頂部的保護欄、身體未完全康復的情況下在酷熱天氣工作、拒絕電工的協助後得不到及時援助等，反映死者工作的安全意識不足。另外，公司沒有在製冰機上張貼安全指引、事發前沒有要求工人進出機器前作記錄、沒有在工程位置上鎖及掛牌指示，以限制工人進入等。公司亦沒有提供使用製冰機的安全指引，公司負責人聲稱工人不需要負責維修機器，惟實際上工人要負責維修及保養機器，死者更要在製冰機的觀察口清理水垢及添加雪種，明顯反映公司未有了解維修部門工人的工作範疇及提供培訓，部分工人亦表示，未曾接受過相關培訓及閲讀製冰機的使用及維護手冊。

公司未對工人提供製冰機操作手冊及培訓

調查報告另提及，公司聲稱曾為工人進行培訓，惟未能提供培訓記錄，故沒有證據顯示死者曾接受培訓，了解如何安全地使用及維護製冰機，更沒有證據證明死者是合資格保養製冰機的人。而且，公司提供的製冰機使用及維護手冊的中文版及英文版內容出現差異，中文版的手冊沒有提及意外觸碰製冰機的限位器，會導致馬達轉動，公司亦沒有將手冊放在易於取出的地方供工人閲讀，故使用者未能知道潛在的風險。由於死者大機會沒有閲讀過手冊及接受培訓，故死者或在維護製冰機的過程中，未切斷電源就打開觀察蓋，意外觸碰機器的限位器，令馬達轉動，導致意外發生。

何志榮引述報告中給予公司的建議，公司應就操作製冰機的過程作培訓、限制只有合資格人士才能進行機器的維修及保養、向工人提供完整的手冊及安全指引、加強船上安全培訓、提高工人安全意識、作合適的工作安排，避免工人單獨工作等。海事處意外調查科時任驗船主任郭志君供稱，綜合報告推斷的事發經過，確認死者或在檢查製冰機時，掉入機器的觀察口，而機器的電源沒有關上，若意外觸碰限位器，會導致馬達轉動，引致死者頭部受傷而死亡。

案件不設陪審團，死因庭已傳召所有證人，死因裁判官周至偉將案件押後明天裁決。

案件編號：CCDI-677/2023(MC)
法庭記者：黃巧兒