石鼓洲趸船男管工上半身夹制冰机不治亡 海事处调查揭公司无提供完整版制冰机使用手册及安全守则

30岁地盘管工2023年7月14日在环保署石鼓洲焚化炉地盘对开海面的英泥趸船上，检查制冰机时被夹到上半身昏迷，最终身亡。死因庭今续研讯，海事处意外调查报告提及，死者事发前一日中暑，惟翌日如常工作，电工及后发现死者俯伏在制冰机的顶部，其右手及头部被困在制冰机内。时任法医供称，死者头颅有粉碎性骨折，脑组织溢出，心口有类似齿轮印，判断死因为头部创伤。海事处在调查时，发现死者公司没有发放完整版维护制冰机手册及安全守则，或致死者未能发现潜在风险，引致意外发生。

头骨与脸骨粉碎性骨折 死因为头部创伤

死者为陈明辉，生前为地盘管工，2023年7月14日在环保署石鼓洲焚化炉地盘对开海面一艘英泥趸船上进行工程项目，检查制冰机时发生意外身亡，终年30岁。案件由死因裁判官周至伟处理，不设陪审团，今没有死者家属列席研讯。有利害关系方为死者父亲陈魁、中国混凝土有限公司及海事处，中国混凝土有限公司及海事处没有派代表出席研讯。

负责解剖死者的时任卫生署法医吕兆仪供称，死者左边后脑近头顶位置有广泛性皮肤撕裂，横跨至下巴及左边脸部，头骨及脸骨有粉碎性骨折，入面的脑组织可被看见。另外，死者的心口有类似齿轮的印记，后颈及右腰有擦伤，右手臂内侧有L型的皮肤撕裂，入面的肌肉及皮肤组织可被看见，终判断死因为头部创伤。吕直言，死者头颅的切割痕相对整齐，故推断是由尖锐物割开头部引致，而根据死者身上的齿轮印，可推测死者生前曾接触有齿轮的机器。

公司事后为地盘工提供培训及加设警示

中国混凝土有限公司时任环保及安全经理陈成伟指，事发时公司正在环保署石鼓洲焚化炉地盘对开海面一艘英泥趸船上进行工程项目，负责供应工程物料，惟船上涉事的制冰机并非由公司提供，理应由工程大判安排的制冰机中介负责维修及保养。周官质疑，有公司地盘工人的证供透露，日常工作包括为制冰机进行维修，陈其后同意公司维修部工人会维修制冰机。陈补充，公司在事发后有为地盘工人进行培训、加设警告标示、指导工人不要单独工作、根据劳工处的露天工作暑热安排向工人发出指引等。

死者案发前一天中暑翌日仍于疲累下工作

海事处意外调查科时任首席验船主任何志荣供称，海事处事发后曾为是次事故作调查，目的是为避免发生同类事故。调查得知，在前年7月14日，一只本地船舶在石鼓洲附近人工岛的防波堤内发生致命意外。在2023年7月11日，死者收到报告指，船上的制冰机出现雪种渗漏情况，需要死者带著4樽雪种前往人工岛。同月13日，天文台发出酷热天气警告讯号，死者前往人工岛更换雪种，惟中途死者中暑感不适，遂早退休息。翌日（14日），天文台再发出酷热天气警告讯号，死者如常上班，惟途中曾透露自己身体疲累及睡眠不足。

当日约上午7时半，地盘电工见死者单独为制冰机作检查，曾问死者是否需要协助，惟死者拒绝电工的帮忙。及后至9时半时左右，电工发现死者俯伏在制冰机的顶部，其上半身被困在制冰机内，没有任何反应，电工立刻通知其他工人协助关上发电机，并致电承办商及报案求助。承办商负责人到场后，取出直梯爬上制冰机的顶部，发现死者的右手、头部及上半身困在制冰机的观察口，救援人员其后到场，将死者从制冰机中救出，惟死者重伤不治身亡。

推断或因晕倒、绊倒、意外触动马达致意外发生

何志荣引述报告推测事发经过，死者事发前一日曾中暑，中暑翌日上班时曾指身体疲累及睡眠不足，故死者或受高温天气影响，及在身体未完全恢复情况下，独自检查及维修制冰机。期间，死者开启电源，并打开制冰机顶部的保护栏。过程中或出现3项可能性导致意外发生，首项推断是死者在检查及维修的过程中晕倒在制冰机内，次项推断是死者被制冰机的杂物绊倒，第三项推断死者在清洁散水槽中的水垢时，把头部及手臂伸入制冰机，意外触碰到机器的限位器，令马达转动，导致身体夹在机器内。

死者事发时或未能发现潜在风险，单独检查及维修制冰机、在机器未断电的情况下打开顶部的保护栏、身体未完全康复的情况下在酷热天气工作、拒绝电工的协助后得不到及时援助等，反映死者工作的安全意识不足。另外，公司没有在制冰机上张贴安全指引、事发前没有要求工人进出机器前作记录、没有在工程位置上锁及挂牌指示，以限制工人进入等。公司亦没有提供使用制冰机的安全指引，公司负责人声称工人不需要负责维修机器，惟实际上工人要负责维修及保养机器，死者更要在制冰机的观察口清理水垢及添加雪种，明显反映公司未有了解维修部门工人的工作范畴及提供培训，部分工人亦表示，未曾接受过相关培训及阅读制冰机的使用及维护手册。

公司未对工人提供制冰机操作手册及培训

调查报告另提及，公司声称曾为工人进行培训，惟未能提供培训记录，故没有证据显示死者曾接受培训，了解如何安全地使用及维护制冰机，更没有证据证明死者是合资格保养制冰机的人。而且，公司提供的制冰机使用及维护手册的中文版及英文版内容出现差异，中文版的手册没有提及意外触碰制冰机的限位器，会导致马达转动，公司亦没有将手册放在易于取出的地方供工人阅读，故使用者未能知道潜在的风险。由于死者大机会没有阅读过手册及接受培训，故死者或在维护制冰机的过程中，未切断电源就打开观察盖，意外触碰机器的限位器，令马达转动，导致意外发生。

何志荣引述报告中给予公司的建议，公司应就操作制冰机的过程作培训、限制只有合资格人士才能进行机器的维修及保养、向工人提供完整的手册及安全指引、加强船上安全培训、提高工人安全意识、作合适的工作安排，避免工人单独工作等。海事处意外调查科时任验船主任郭志君供称，综合报告推断的事发经过，确认死者或在检查制冰机时，掉入机器的观察口，而机器的电源没有关上，若意外触碰限位器，会导致马达转动，引致死者头部受伤而死亡。

案件不设陪审团，死因庭已传召所有证人，死因裁判官周至伟将案件押后明天裁决。

案件编号：CCDI-677/2023(MC)
法庭记者：黄巧儿