公院首季7宗醫療風險警示 甲狀腺切錯邊紗布遺直腸
發佈時間：03:00 2025-07-26 HKT
醫管局昨日出版最新一期《風險通報》季刊，臚列公立醫院今年首季呈報的7宗醫療風險警示事件，其中一名患者的甲狀腺遭切錯邊，最終需切除整個甲狀腺。有專科醫生指，涉事患者需終身服用補充劑以維持新陳代謝。另一宗個案為紗布遺留在患者的直腸內。
患者需終身服補充劑維持代謝
該7宗醫療風險警示事件，分別涉及4宗手術/介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內個案、一宗錯誤部位施行程序個案、一宗住院病人自殺個案及一宗其他類別個案。
其中一宗錯誤部位施行程序個案，為一名確診多結節性甲狀腺腫的患者，於進行甲狀腺超聲波檢查及幼針穿刺甲狀腺活組織檢查後，發現左側甲狀腺有可疑病變，獲安排切除左側甲狀腺，手術室管理系統卻錯誤預約為「切除右側甲狀腺」。患者進行術前評估時簽署的電子同意書，與手術當日的手術安全核對表格，均繼續錯誤將手術部位標註為「右側甲狀腺」，手術按程序進行。
主診醫生其後審閱術前影像及細針穿刺報告時發現切錯右側甲狀腺。醫護通知患者家屬，經討論並取得同意後，安排患者在同一手術切除左側甲狀腺。《風險通報》建議，醫院確認手術清單及簽署同意書前，實施手術側二次確認機制；亦可在門診紀錄中，清晰記錄診斷側與預定手術側。
內分泌及糖尿科專科醫生袁美欣表示，甲狀腺分泌甲狀腺荷爾蒙，幫助人體維持體溫、心跳等，若甲狀腺機能低下，會出現心跳慢、水腫、體重增加等徵狀。她指，患者在事件中失去整個甲狀腺，出院後需終身服用補充劑維持新陳代謝，「若服用正確分量，基本上對身體無大影響，可維持正常功能，最大問題是較麻煩，要定期食藥」。
重要風險類別呈報19宗藥物事件
《風險通報》亦臚列一宗紗布遺留在患者直腸的個案，一名低血壓患者入住內科病房，排出橙色至紅色大便，實習醫生進行直腸指檢及直腸鏡檢查後，將一塊浸有腎上腺素的紗布插入直腸止血，並指示於預定時間後取出。因患者直腸出血持續，一名護士決定延長紗布留置時間，並用透明敷料將縫線尖端固定於肛門外。
不過交更期間，有護士仍誤以為紗布已移除，並記錄錯誤資訊。隨後因患者持續出血，另一護士再為患者插入浸有腎上腺素的紗布，止血後僅取出一塊紗布。患者出院數日後，因呼吸急促再度入院，該塊因縫線固定而遺留在體內的紗布才被發現。《風險通報》建議，醫院可透過使用電子系統，加強員工溝通及對紗布的認識，定期檢查紗布完整性，並確保正確記錄。
另外，根據重要風險事件類別呈報的個案有19宗藥物事件。醫管局發言人表示，已深入檢討及分析事件根源，從中吸取有關病人安全的寶貴經驗，透過此刊物讓醫護人員分享個案和相關改善建議，防止日後再發生同類事件。
