由感染甲型鏈球菌併發壞死性筋膜炎個案引發的思考｜施卿卿博士
近日一則關於一位47歲男患者感染甲型鏈球菌致壞死性筋膜炎並截肢的新聞引起大家對針灸安全性的顧慮，皆因各大媒體報導說該患者發病前曾經在兩家中醫診所做過針灸治療，衛生署在其中一家診所採集到與患者同型的病菌，懷疑是因醫師操作不當導致。
當我聽到這則新聞時感到非常震驚，同時對這個案也有一些疑問，因此我和幾位醫師朋友一起討論了這一事件。
針灸引起感染的事件是相當罕見的，至少在我二十幾年的從醫生涯中尚未見過聽說過。在三四十年前當時內地物資還比較匱乏的年代，冬天天氣比較冷，南方又沒有暖氣設施，我的針灸老師常常會隔著病人的衣服直接紮針(一是減少病人脫衣受寒的可能二是節省治療時間)，現在大家肯定會覺得這種操作很不衛生，但即使是這麼不衛生操作也從未見有病患因紮針而出現感染。近年來美國曾做過對照研究，發現無論消毒或不消毒都不影響針灸的感染率，因此美國並不要求針灸之前要消毒。從美國來的老師在教學示範給我們針灸時也並未消毒。受此影響，當我在家給親人做針灸時也就跳過消毒這一步驟，給不同的親人做過多次針灸都未出現過感染。當然在診所給患者做針灸時我還是會消毒的，畢竟衛生署的指引和中醫藥管理條例還是要遵守的，盡管我一直覺得酒精消毒其實只是一種安慰劑效應而已。
大家或許會覺得奇怪，明明針灸是將針紮進身體裏，為什麼不會或很少發生感染，甚至有的國家已不再要求針刺前進行消毒?實際上已有研究表明，針灸時在針刺組織周圍會出現白血球聚集，也就是說身體的免疫系統會把針當作外來的病原體進行攻擊、把針灸局部當作創傷進行修復，就像當我們的皮膚出現比較小的破損時，即使沒有進行消毒抗菌等相關處理，傷口也通常會自行癒合。因此，對於某些皮膚病我們還經常會在病變局部進行針刺以助皮損恢復。
回到壞死性筋膜炎這個案例，關鍵在於：患者到底是感染甲型鏈球菌在先針灸治療在後，還是針灸治療在先感染甲型鏈球菌在後，這一點有待衞生防護中心進行細緻的調查。當我查閱香港政府發出的新聞公報(衞生防護中心調查感染甲類鏈球菌併發壞死性筋膜炎個案)，發現有幾個關鍵點：1.患者為“一名有長期病患的47歲男子”(具體什麼疾病公報未提及)。2.“病人於四月六日因提起重物時意外扭傷，繼而出現左邊臀部疼痛、左小腿及腳麻痺”。3.“衞生署暫時沒有接獲有關兩間涉事處所有其他病人接受針灸治療後，出現不良反應的報告”。針對這三點我們再來分析一下：
一、推測“長期病患”是該患者感染甲型鏈球菌後出現嚴重併發症的主要基礎。實際上甲型鏈球菌是一種較常見的細菌，可透過飛沫及接觸傳播，但通常只引起輕微病症，比如有不少咽喉炎就是由這種病菌引起的，但經過治療通常很快就會痊癒。至於甲型鏈球菌引起壞死性筋膜炎和鏈球菌中毒性休克綜合症則較為少見，但假如該患者有糖尿病或免疫系統功能低下一類的疾病，則很有可能其免疫系統未能發揮正常作用導致病菌長驅直入而引起嚴重併發症。假如是糖尿病，有部分患者由於糖尿病神經病變使得患者對外來刺激不敏感，痛覺、溫度覺、觸覺減退，一旦遭受損傷常不易早期發現，加上周圍血液迴圈差，更容易導致感染及創傷難以癒合，因此有部分糖尿病患者會因一個足部的一個小傷口而導致截肢。
二、患者病變部位及其出現的時間點是個關鍵線索。患者病情進展的大致如下：1.“病人於四月六日因提起重物時意外扭傷，繼而出現左邊臀部疼痛、左小腿及腳麻痺”，2.“於四月七日、九日及十日，先後到上環及銅鑼灣接受兩名註冊中醫師提供的中醫針灸治療”，3.“四月十一日出現發燒和左腳大腿疼痛”，4.“四月十三日接受左下肢截肢手術”。從以上資料我們可以看到，患者一開始出現疼痛的部位與最後出現壞死性筋膜炎並截肢的部位均為左下肢，而針灸治療恰好是在中間階段進行的。甲型鏈球菌所導致各種症狀的潛伏期各有不同，比如鏈球菌咽喉炎潛伏期為2-5日，膿皰瘡為7-10天，而壞死性筋膜炎（食肉菌）最快可於數小時內出現(最長多久未提及)。在因此不能排除這兩種可能性：一種是由於患者扭傷後未及時康復及其有長期病患的基礎上，左下肢血液循環較差而出現與針灸無關的不明原因的感染，並逐漸發展加重而導致壞死性筋膜炎併發敗血性休克最終截肢。另一種可能是患者確實是在進行針灸期間感染甲類鏈球菌並逐漸發展為壞死性筋膜炎併發敗血性休克。
三、是否有其他相關感染個案及陽性樣本位置是查找病菌來源的重要線索。新聞公報說“化驗結果顯示，診所的其中一個環境樣本被檢測出含有甲類鏈球菌，與患者樣本同屬emm 4型，進一步基因分析工作仍在進行中”，因此不免令人第一反應就認為本個案患者所感染的甲類鏈球菌就是來自該中醫診所。再搜索相關資訊，5月1日有不同媒體報導，衛生署補充該診所的陽性樣本為供病人治療期間更換的短褲拭子樣本。因此關於病菌來源同樣有兩種可能性：一是診所既有的病菌引致患者感染，二是患者自身攜帶的病菌污染了診所。假設是診所既有的病菌引致患者感染，那麼合理推測是：在患者就診前後這段時間，在該診所進行過針灸治療的患者中可能會有一定比例的人數感染同一致病菌，但目前為止衛生署並未接獲相關不良反應的報告。其次，如果該個案病菌源頭在中醫診所，那麼陽性樣本最可能出現在診所的公共區域，比如候診椅、前枱、飲水機、治療床、垃圾筒等處，並且通常陽性樣本不止一個，而不大可能單獨存在於一件供該患者臨時更換的短褲上。反之，假如是患者自身攜帶的病菌污染了診所，則陽性樣本只會出現在與感染部位有直接接觸的診所物件上，比如更換的衣物、床單(未知該診所是否使用一次性床單)。因此，我們認為患者自身攜帶的病菌污染了診所(治療期間更換的短褲)的可能性相當大。
四、關於患者的職業、工作環境、生活環境如何衛生署並未批露。本港既往發生的壞死性筋膜炎病例有部分個案與職業和環境有關。該例患者的職業、工作環境、生活環境是否與其感染有關尚未明確。
五、廣東省人民醫院（廣東省醫學科學院）燒傷與創面修復外科孫傳偉醫生等研究分析了廣東省人民醫院2009年7月至2019年12月收治的57例壞死性筋膜炎合併膿毒症患者的臨床資料，包括患者的性別、年齡、基礎疾病、感染部位、感染病原菌、手術資訊、治療方案以及轉歸等，並撰寫論文題為《57 例壞死性筋膜炎合併膿毒症患者的救治體會》，發表於中國醫學權成雜誌《中華危重病急救醫學》2021年4月第33卷第4期。該研究發現：57例患者中有一半以上(29例，50.88%)是無明顯誘因的，只有11例（19.30%）有明確外傷史，而在原有傷口感染擴散的只有10例（17.54%），而在基礎疾病方面，高達七成以上患者（40例，70.17%）有糖尿病。由於廣州與香港無論是在飲食生活習慣還是氣候環境方面都頗為接近，因此我們有理由通過這一研究進行推測，假設患者真的是由於針灸操作不當引起，可歸屬於明確外傷史或原有傷口感染擴散這兩類，其機率大約為37%，遠比無明顯誘因出現感染的機率50.88%要低得多。
附圖為《57 例壞死性筋膜炎合併膿毒症患者的救治體會》部分相關內容
就上述分析而言，我們認為該患者在針灸治療期間感染甲型鏈球菌的可能性並不大。目前該個案仍在調查當中，本不該對本案發表評論。但因早前衛生署發佈的資訊將該個案指向針灸操作不當的可能，而部分中西醫也就此事發表具有明顯傾向性的言論，以致在最後調查結果公佈之前似乎該患者是由針灸而導致感染已屬事實，此舉無論是對涉事中醫師還是對中醫界而言都是不公正的。
這一個案到底感染源頭在哪，具體有待衞生防護中心的最終調查結果。但此個案確實給中醫界很重要的警示：無論消毒是否對針刺併發感染有影響，中醫師在針灸治療期間都要跟足衛生署的感染防控指引，做好醫患雙方操作部位的消毒，同時也要做好診所內部的衛生消毒。因為對於患者來說，一旦發生意外可能是身體上無法逆轉的創傷，而對於醫生來說，一旦發生意外則可能是一生永遠無法消除的心理陰影。
希望透過這些分析讓大家明白：該個案在針灸治療後出現壞死性筋膜炎的病徵實屬罕見，該患者發病既有可能是在包括針灸在內的幾種因素綜合影響下發生的不幸事件，但更有可能是在其長期病患基礎上發生的與針灸無關的不明原因的感染。總體來說針灸還是相當安全的，對於許多疾病的治療大有裨益，近年來針灸作為一種綠色療法在世界各國尤其是歐美廣受歡迎，大家千萬不可因噎廢食，當病情有需要時還是建議選擇針灸治療﹗
利益申報：本人與兩位涉事中醫師素不相識，無意為這兩位醫師開脫辯解。撰寫本文的出發點僅僅是因本人作為中醫界的一員，不能接受醫療界部分人士及各大媒體未經合理分析就以偏概全散佈不當言論，同時也希望衛生署相關人士能夠進行全面細緻調查，並經過合理分析再公佈最後結果。
