醫管局通報公院7宗醫療風險警示 紗布遺漏直腸 甲狀腺竟切錯邊 病人須捱多刀
發佈時間：18:27 2025-07-25 HKT
醫管局今日（25日）出版最新一期《風險通報》季刊，羅列公立醫院今年首季呈報的7宗醫療風險警示事件，分別是4宗手術/介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內個案、1宗錯誤部位施行程序個案、1宗住院病人自殺個案及1宗其他類別個案。根據重要風險事件類別呈報的個案則有19宗藥物事件。
該宗錯誤部位施行程序個案，為一名確診多結節性甲狀腺腫的患者，該患者進行甲狀腺超聲檢查及幼針穿刺甲狀腺活組織檢查後，發現左則甲狀腺有可疑病變，獲安排切除左側甲狀腺，手術室管理系統卻錯誤預約為「切除右側甲狀腺」。患者進行術前評估時簽署的電子同意書，與手術當日的手術安全核對表，均繼續錯誤將手術部位標註為「右側甲狀腺」，手術亦依此進行。
有關錯誤要等到患者麻醉恢復期，主診醫生審閱術前影像及細針穿刺報告時，才被發現。醫護及後通知患者家屬，經討論並取得同意後，安排患者再進行一次手術，切除左側甲狀腺。
醫管局建議，公院確認手術清單及簽署同意書前，實施手術側二次確認機制；亦可在門診記錄中，清晰紀錄診斷側與預定手術側。
專科醫生料患者終身服補充劑
內分泌及糖尿科專科醫生袁美欣表示，甲狀腺分泌甲狀腺荷爾蒙，幫助人體維持體溫、心跳等，料患者出院後需終身服用補充劑，以維持新陳代謝，「如果服用正確分量，基本上對身體無大影響，可維持正常功能，最大問題是較麻煩，要定期食藥。」她補充，若甲狀腺機能低下，會出現心跳慢、水腫、體重增加等徵狀；但若患甲狀腺亢進，也會體重下降、心跳過快、手震等。
浸有腎上腺素紗布遺漏直腸
另一宗手術/介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內個案，為一名因低血壓入住內科病房、排出橙色至紅色大便的患者。實習醫生為患者進行直腸指檢及直腸鏡檢查後，將一塊浸有腎上腺素的填塞紗布插入直腸止血，並指示於預定時間後取出。因患者直腸出血持續，一名護士決定延長紗布留置時間，並用透明敷料將縫線尖端固定於肛門外。
不過交班期間，一名護士獲告知紗布尚未取出後，仍誤以為紗布已移除，並記錄錯誤資訊。隨後因患者持續出血，護士再為患者插入一塊浸有腎上腺素的填塞紗布，止血後僅取出一塊紗布。至患者出院數日後，因呼吸急促再度入院，該條因縫線固定而遺留在體內的紗布才被發現。
醫管局建議，可透過使用電子系統，加強員工溝通和對紗布填塞的認識，定期檢查紗布填塞完整性，並確保正確記錄。
記者：蕭博禧
