【中國】頂級醫院武漢同濟醫院騙保2300萬 黑手伸向患者“救命錢”？
同濟醫院騙保事件：醫保基金監管之困--解决醫院騙保，是一個世界性難題。
（資料圖片）武漢同濟醫院外科手術室。 圖/中新網
據《醫保違規案件梳理及應對建議》一文統計，排在醫保違規案件中頻次前三的違法行為分別是不合理或違規收費行為、過度檢查診療、串換藥品醫用耗材。
“以前我們一直以作為同濟人感到驕傲和自豪，4月份通報的那件事情，讓我們老一輩的覺得很丟人也很痛心。” 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院（以下簡稱“同濟醫院”）主任醫師崔真已經退休數年，在知道武漢同濟醫院和“騙保”聯繫在一起時，感到十分不可思議。
國家醫保局在4月20日公佈了對同濟醫院開展專項飛行檢查的通報，通報顯示，2017年1月至2020年9月期間，同濟醫院存在串換、虛記骨科高值醫用耗材問題，騙取醫保基金支付2334萬餘元。 武漢醫保局對武漢同濟醫院合計罰款5924萬餘元，責令該院暫停骨科8個月涉及醫保使用的醫藥服務，依法依規向警察、市場監管、藥監、衛生健康、紀檢監察等有關部門移送該案問題線索。
根據通報，飛行檢查還發現同濟醫院2021年其他醫療行為涉嫌違規使用醫保基金9107.41萬元，現時仍在進一步核實處理中。國家醫保局相關工作人員對《中國新聞周刊》表示，現階段沒有更多可以披露的資訊，待檢查結束後將再進行通報。
多名受訪醫生震驚於被曝光騙保的是一家全國知名的大三甲醫院，也驚訝於騙保金額的龐大。 有知情人士告訴《中國新聞周刊》，前幾年曾有公立醫院騙取醫保基金達到更高的金額，只是當時沒有進行通報。
公立醫院騙保行為頻發，反映出醫保基金監管之困，而解决醫院騙保，是一個世界性難題。
“總是擔心骨科要出事”
同濟醫院於1900年由德國醫生埃裏希·寶隆創建於上海，在上世紀三四十年代便成為國內矚目的現代醫院，1931年出版的《上海醫藥（20.180，-0.88，-4.18%）界之現狀》曾評價稱“該院不但獲得了上海和長江流域的好評，而且還引起了中國各階層的注目”。
1955年，在中南地區醫藥衛生條件落後、醫學人才缺乏的背景下，同濟醫院遷至武漢。 現時，同濟醫院作為國家衛健委委屬委管的大型公立醫院，擁有8個國家重點學科和30個國家臨床重點專科。 在復旦大學醫院管理研究所發佈的《2020年度中國醫院綜合排行榜》中，同濟醫院位列全國醫院綜合排名第六。
“在湖北省，我們認為同濟醫院是當仁不讓的老大，是有標杆地位的。” 武漢一家三甲醫院急診科主任秦文認為，同濟醫院違法使用醫保基金，可能與其進醫保時間較晚有關。同濟醫院在2013年才接入武漢市醫保，最初只有心臟大血管外科進醫保，直到2021年1月，同濟醫院全院科室才進入武漢市醫保。
根據《楚天金報》2013年1月的報導，同濟醫院醫保辦主任夏俊當時表示，心臟大血管外科之所以率先加入武漢市醫保，主要是因為心臟大血管手術基本上都是疑難危重的大手術，患者希望在做手術時享受到醫保。 同濟醫院心血管外科也發現，通過合理管理、控制醫療成本，平攤下來，接收醫保病人也能做到不虧損，因此該科决定率先進入醫保。
通報顯示，國家醫保局之所以會對同濟醫院進行飛行檢查，是因為接到了舉報線索。
飛行檢查，指的是醫保管理部門對定點醫療機構開展的不事先告知的現場檢查。包括崔真在內的多名受訪者猜測，舉報者或是與同濟醫院骨科合作過的耗材供應商。“骨科和耗材供應商是一條利益鏈上的。原本我們對骨科就不是很看得慣，他們的骨科耗材不是經過醫院的器材科，骨科醫生要用什麼，是直接打電話給供應商，供應商把東西送到手術室門口。骨科耗材利潤高，骨科的醫生也容易成暴發戶。”崔真說，在同濟醫院，骨科算是有特權的，“我們總是擔心骨科要出事”。
同濟醫院此次是以串換、虛記骨科高值醫用耗材的管道騙取醫保基金。 近兩年開始研究醫院騙保類型的秦文說，每一種醫用耗材都有單獨的計價碼，醫院掃碼計費，“串換”即醫生雖然使用了便宜的A耗材，但用了高價的B耗材的計價碼，高價耗材最後是病人出了一部分錢，醫保出了大頭。
此前一比特舉報過醫院騙保的醫生認為，這類違規行為十分隱蔽。 在2021年鄭州市第六醫院騙保案中，該院一比特醫生公開舉報骨科主任將低價值的內植入物骨科螺釘替代高價值的微創釘植入病人體內。 舉報醫生當時對媒體表示，患者及家屬並不瞭解專業的醫用耗材，術後複查時其他醫生往往也不會注意這個細節，所以“套標”行為不太容易被發現。
“這種違規行為，醫保局的工作人員很難發現，一般都需要有人舉報，而且只有懂行、懂內情的人才能舉報。” 秦文說。 崔真認為，同濟醫院違規結算醫保基金的事情如果不是有內部人士舉報，“毒瘤還會膨脹下去。”
中國醫學科學院阜外醫院心外科主任醫師孫宏濤對《中國新聞周刊》說，使用高值醫用耗材更多的科室，騙保的性價比也更高，“有時一個鋼釘就一萬多，多記一個鋼釘，收益就多一些，否則只能多記幾塊紗布，意義也不大。” 但孫宏濤也表示，這不能說明使用高值醫用耗材的科室就容易騙保，只要有心，一些不使用高值醫用耗材的小醫院也能變著花樣騙保。
公立醫院騙保管道更隱蔽
在國家醫保局於2018年5月31日掛牌成立前後，醫保基金監管已經面臨格外嚴峻的形勢。江西省醫保局待遇保障處原處長蔡海清對《中國新聞周刊》說，從當時已知的情況來看，通過違法違規違約行為套取醫保基金的現象，不是有沒有，而是多與少和大與小的問題，各式各樣的手段花樣翻新，奇招頻出——分解收費，超標準收費，重複收費，套用項目收費，掛床住院，重複住院，門診轉住院，串換藥品、耗材、診療項目，虛構醫療服務，偽造醫療文書票據，盜刷社保卡，偽造虛假票據報銷，冒名就醫，使用社保卡套取藥品倒買倒賣，如此等等。
四川閏澤律師事務所合夥人鄧明攀主要研究衛生健康法學領域，據他梳理，民營醫院和公立醫院的騙保方式通常存在一些差別，民營醫院的騙保方式更加明顯，通常表現為掛床住院、降低住院標準、偽造醫療文書和病歷、虛構診斷等方式騙保，並且這幾種騙保手段往往相伴出現。
中國醫學科學院阜外醫院心外科主任醫師孫宏濤認為，對於民營醫院來說，如果沒有病人醫院就很難生存，醫保是生存線，但有了醫保，有些醫院“為了實現利益最大化，會走一些歪門邪道”。
2018年引發全國關注的瀋陽兩家民營醫院騙保事件就是掛床住院的典型案例，當時瀋陽於洪區濟華醫院被曝出憑藉中間人拉攏持有醫保卡的患者到醫院住院治療，醫院給患者偽造病歷、開具用藥處方，但實際並未給患者用藥或不予治療；瀋陽友好腎病中醫院則被曝出通過該院信息科科長在外招募假患者，進行虛假治療，騙取國家醫保基金。掛床住院之後，假患者通常能得到醫院的現金提成或禮品。
鄧明攀說，相較民營醫院，公立醫院騙保方式較為隱蔽，因為“公立醫院內部管理比較規範，職能部門比較健全，也面臨著每年定期的財務審計”，公立醫院的醫保違規行為主要表現在過度檢查、過度診療、串換高值醫用耗材等方面。而在實踐中，過度檢查、過度診療的界定難度較大。
全國人大常委會法制工作委員會民法室編著的《中華人民共和國民法典學習讀本》提到，醫療行業具有其特殊性，主要表現在疾病的不確定性和診療措施的多樣性，這也導致在實踐中對適度檢查和過度檢查難以有一個明確的界限，對其認定是一個非常專業的問題，需要通過專業鑑定來確認。醫療機構只有在明顯違反了法定的義務，背離了適度檢查的要求而造成檢查顯著超量，才可能被認定為過度檢查。一位曾在武漢某三甲醫院負責處理醫患糾紛的工作人員認為，有些情況下，患者所認為的過度檢查其實是醫生的自我保護，這不僅是因為醫生要有足夠的檢查結果才能下診斷意見，也是因為醫療糾紛的證明責任多由醫療機構承擔，醫生會在診療中盡可能多做檢查，作為證據。
中國社會科學院健康業發展研究中心副主任陳秋霖說，全國范圍內醫院騙保整體上有所好轉。國家醫保局成立以來，已經連續五年開展打擊欺詐騙保專項整治行動，根據國家醫保局數據，2018年至2021年10月，全國共檢查定點醫藥機構約234萬家次，處理約100萬家次，累計追回醫保基金約506億元。僅在2021年全年，國家醫保局就追回醫保資金234.18億元，組織開展飛行檢查30組次，實際檢查29個省份的定點醫療機構68家、醫保經辦機構30家。
在《中國醫院院長》雜誌2021年12月發表的《醫保違規案件梳理及應對建議》一文中，鄧明攀梳理了2021年國家醫保局公開的醫療機構醫保違規結算或騙保案件，發現排在醫保違規案件中頻次前三的分別是不合理或違規收費行為、過度檢查診療、串換藥品醫用耗材，而掛床住院、分解住院和冒名住院或刷醫保卡行為較2018年有所減少。
鄧明攀認為，這說明對醫保違規結算或騙保的打擊具有成效。
騙保背後的創收壓力公立醫院騙保頻發，背後有多重原因……
