癌婦醫保遭拒賠 申訴成功獲120萬
發佈時間：03:00 2025-03-28 HKT
保險爭議時有發生，去年的投訴數字更按年增加5%。保險索償投訴委員會昨公布，去年全年接獲646宗投訴，主要涉及住院或醫療保險，以及旅遊保險兩大類。在已審結的356宗與索償相關的投訴個案中，高達111人成功申索，最終獲賠償合共高達1050萬元；在裁定「得直」的個案中，有女事主因早年將內地社保卡借給父親看肝病，遭保險公司認為瞞報重大病歷，結果患乳癌後險無法索償危疾保，幸最終賠償由0元變為120萬元，亦是成功個案中金額最高的一宗。
全港去年已審結的365宗個案中，有111人獲賠償，涉款約1050萬元；當中600萬元涉及「雙方和解」，450萬元為投訴委員會「裁定得直」。保險索償投訴委員會主席徐福燊指，已審結個案中，有101宗個案在投訴局秘書處的調停下，保險公司與索償人雙方達成和解，換算平均每人約獲和解金近6萬元。至於42宗需由投訴委員會審理裁決的個案，有9宗獲裁定得直，最高一宗涉款約120萬元。
逾百人「翻案」獲賠千萬元
徐福燊指，委員會亦在33宗個案中支持保險公司的賠償決定，包括不賠償或維持原有賠償額，但就一宗個案涉因暴風雪而影響行程，建議保險公司通融處理，最後保險公司接納並作全額賠償。另外，住院或醫療保險續為最常引發索償糾紛的項目，去年接獲164宗投訴，佔整體逾四分一，但已較2023年的193宗少。而隨着港人恢復外遊習慣，涉及旅遊保險糾紛亦由2023年的44宗，飆升至去年的96宗。
其中一宗得直個案因「代父看病」險失賠償，涉事的黃女士在2018年購入一份「附有危疾保障」的人壽保險，並申報自身健康狀況良好，亦曾主動披露與其父在2017年在內地旅遊時，因父親突然肝臟不適入院，需借用她的內地社保卡辦理入院手續。至2023年，黃女士確診患上右側乳癌，欲提出申索時，保險公司卻以其醫療紀錄顯示「2017年因肝功能異常入院」為由，斥其未有披露患上「原發性膽汁性肝硬化」的重要事實，拒絕其危疾索償。黃女士雖然提出上訴，惟保險公司仍維持原判。
酒藏行李被偷索旅保被拒
經投訴委員會介入後，認為黃女士已提供客觀的醫療證據，包括她在2022年時做肝臟超聲波的報告已顯示肝臟正常，加上考慮到肝硬化是「漸進性疾病」，要「完全逆轉」極為罕見，故認為黃女士不太可能在2017年便患有肝病或原發性膽汁性肝硬化，故裁定黃女士得直並獲賠約120萬元。
另有個案成功爭取「賠酒不賠樽」。涉案事主在法國租車自駕遊時，因車輛停泊在街道上時遭匪徒「爆窗」爆竊，並偷走了內藏7瓶總值一萬元威士忌的行李箱。雖然事主在當地報警，但保險公司翻查其個人物品清單時，以旅遊保險的不保事項中，已列明不負責賠償任何「易碎」、「脆弱」或「玻璃」物品的損失和損毁為由，拒絕向事主賠償該7瓶威士忌。幸經委員會介入後，裁定威士忌本身並非「易碎或脆弱物品」，且保單條款也未有將「飲品或酒精飲料」的損失或損毀列為不保事項，加上事主的威士忌是在車輛盜竊事件中被人偷走，而非打碎，故裁定保險公司應在「扣除玻璃瓶」價值的基礎上，向事主賠償9000元。
