醫療風險警示︱過去一年急升逾五成 術後遺留異物成「重災區」
發佈時間：20:46 2025-03-07 HKT
醫管局發布最新「醫療風險警示事件及重要風險事件」周年報告，披露在2023年10月至2024年9月間，一共通報29宗「醫療風險警示」（SE）事件，按年增加近53%，見近5年新高；「重要風險」（SUE）事件則升至80宗，當中74宗涉藥物錯誤、6宗屬錯誤識別病人身份或資料。
最新報告提及在2023年10月1日至2024年9月30日期間，公院通報了29宗SE事件，較對上一年的19宗急升，意味公院病人事故發生率，達每百萬人便出現1.3宗，較上一年度的0.9宗急增，但仍屬過去10年的第四低水平。
報告指，SE事件中高達九成、即26例發生在有提供24小時急症室服務的綜合醫院。出事最多的屬「手術或介入性手術後殘留器械或其他材料」，佔13例，當中8宗與器材破損有關、3宗與點算器械或物料數量出錯引起、2宗則與交接無效導致。
「在錯誤患者或身體部位進行手術介入程序」屬第二多，有9例均在錯誤身體部位進行程序，個案數字按年急升8例；當中最多個案發生在手術室或介入治療室，佔6例。排第三位則屬「其他導致永久性功能喪生或死亡的不良事件」，佔4例。報告續指，29宗SE中有3宗涉死亡個案，包括2宗住院患者自殺個案，即每10萬名住院病患自殺率僅0.1宗，屬近3年最低水平；剩下一宗涉分娩相關的產婦死亡事件。
報告認為，造成SE事件出現常見六大因素為：「溝通、知識及技能」、「工作環境及時間安排」、「病患因素」、「設備」、「政策及程序」，以及「安全機制」。
同期SUE事件亦由78宗增至80宗，當中約20宗造成中等後果。報告指，SUE事件中逾九成涉及藥物錯誤，當中最多涉及抗凝血劑，達15例；強心劑佔10例；已知藥物過敏佔9例，當中3宗涉及眼藥水，2宗涉及青黴素；另涉胰島素個案亦佔9例。
陳凱欣：要培育醫護「問多兩句」文化減出錯
立法會衞生事務委員會委員陳凱欣指，SE及SUE個案同步上升極不理想，尤其醫管局在財赤下仍獲政府撥款1,002億元，更應從根源阻截問題發生。她指，留意到近年不少醫療事故由溝通問題導致，如近日明愛醫院「餵錯餐」事件便是一個範例，「你說與人手無關，是無乜可能，除通過科技手段減少工作量，醫管局亦要培育醫護『講多兩句、問多兩句』的文化，以減少出錯」。
陳凱欣續指，目前SE及SUE呈報對重大個案會有清楚描述，但對於常見個案的總結較籠統，「如說遺留手術材料有多少宗，但少有強調是近年新高；且未必對每宗個案作『案件重組』，如是否在中英夾雜的溝通中出現傳譯錯誤等，同一樣的溝通問題已導致多少事故等，也需要有更透明化的總結」。她又建議，醫管局可在病房當眼處或儀器上貼出「溫馨提示」，如「記住點清綿花量」、「病人是否要吃特別餐」等，令醫護一看便會自我提醒。
記者：脫芷晴
