医疗风险警示︱过去一年急升逾五成 术后遗留异物成「重灾区」
发布时间：20:46 2025-03-07 HKT
医管局发布最新「医疗风险警示事件及重要风险事件」周年报告，披露在2023年10月至2024年9月间，一共通报29宗「医疗风险警示」（SE）事件，按年增加近53%，见近5年新高；「重要风险」（SUE）事件则升至80宗，当中74宗涉药物错误、6宗属错误识别病人身份或资料。
最新报告提及在2023年10月1日至2024年9月30日期间，公院通报了29宗SE事件，较对上一年的19宗急升，意味公院病人事故发生率，达每百万人便出现1.3宗，较上一年度的0.9宗急增，但仍属过去10年的第四低水平。
报告指，SE事件中高达九成、即26例发生在有提供24小时急症室服务的综合医院。出事最多的属「手术或介入性手术后残留器械或其他材料」，占13例，当中8宗与器材破损有关、3宗与点算器械或物料数量出错引起、2宗则与交接无效导致。
「在错误患者或身体部位进行手术介入程序」属第二多，有9例均在错误身体部位进行程序，个案数字按年急升8例；当中最多个案发生在手术室或介入治疗室，占6例。排第三位则属「其他导致永久性功能丧生或死亡的不良事件」，占4例。报告续指，29宗SE中有3宗涉死亡个案，包括2宗住院患者自杀个案，即每10万名住院病患自杀率仅0.1宗，属近3年最低水平；剩下一宗涉分娩相关的产妇死亡事件。
报告认为，造成SE事件出现常见六大因素为：「沟通、知识及技能」、「工作环境及时间安排」、「病患因素」、「设备」、「政策及程序」，以及「安全机制」。
同期SUE事件亦由78宗增至80宗，当中约20宗造成中等后果。报告指，SUE事件中逾九成涉及药物错误，当中最多涉及抗凝血剂，达15例；强心剂占10例；已知药物过敏占9例，当中3宗涉及眼药水，2宗涉及青霉素；另涉胰岛素个案亦占9例。
陈凯欣：要培育医护「问多两句」文化减出错
立法会衞生事务委员会委员陈凯欣指，SE及SUE个案同步上升极不理想，尤其医管局在财赤下仍获政府拨款1,002亿元，更应从根源阻截问题发生。她指，留意到近年不少医疗事故由沟通问题导致，如近日明爱医院「喂错餐」事件便是一个范例，「你说与人手无关，是无乜可能，除通过科技手段减少工作量，医管局亦要培育医护『讲多两句、问多两句』的文化，以减少出错」。
陈凯欣续指，目前SE及SUE呈报对重大个案会有清楚描述，但对于常见个案的总结较笼统，「如说遗留手术材料有多少宗，但少有强调是近年新高；且未必对每宗个案作『案件重组』，如是否在中英夹杂的沟通中出现传译错误等，同一样的沟通问题已导致多少事故等，也需要有更透明化的总结」。她又建议，医管局可在病房当眼处或仪器上贴出「温馨提示」，如「记住点清绵花量」、「病人是否要吃特别餐」等，令医护一看便会自我提醒。
记者：脱芷晴
