明愛餵錯餐鯁死老翁 報告揭醫護解讀「DAT」有落差
發佈時間：03:00 2025-05-07 HKT
明愛醫院在今年3月爆出「餵錯餐」，致75歲老翁鯁死事故。院方昨公開根源分析報告，稱造成事故根本原因在於醫護人員對「DAT」（即可耐受飲食）的術語存在不同解讀，導致臨床團隊之間出現溝通落差。委員會建議統一「DAT」定義、移除「DAT」膳食種類選項等以消除歧義。
病房護士理解「DAT」為「正餐」
1名75歲老翁在今年2月28日因腹部脹痛及便秘入院，2日後由禁食恢復為流質飲食，但醫生撰寫飲食指示時只以「DAT」表述，結果病房護士理解為「正餐」，並指示學護餵食，最終老翁出現鯁喉，經搶救後同日離世。院方指，涉事老翁患有高血壓及認知障礙症病史，亦缺乏溝通能力，醫院記錄顯示自2月起，他已由進食碎餐改為糊餐。而根源分析委員會認為，事件根本原因在於醫護對術語有不同理解，且在釐清飲食指示方面缺乏溝通，加上部分公院的電子系統內的「標準膳食」種類包括「DAT」，或致醫護認為屬特定的膳食種類；另在部分護理教學教材內，亦將「DAT」意思等同「正餐」，或致臨床實踐時有不同理解。
建議統一定義 刪除床頭板選項
報告更揭示，用作提示病人狀況的「電子床頭顯示板」系統中，「DAT」雖非標準選項，但醫護仍可輸入為膳食提示，導致有不同解讀。另外，醫院無標準化流程用於病人評估、膳食選擇及記錄病人真正的「可耐受飲食」。故委員會建議統一對「DAT」術語的解讀、在所有表格及電子系統內移除「DAT」膳食種類選項，改善相關管理流程，及統一「膳食管理系統」與「電子床頭顯示板系統」內膳食選項，並令資料能即時同步。
醫管局指，已統一「DAT」定義，明言不等同任何餐飲質類選擇；亦已完成移除表格及電子系統中「DAT」選項，並陸續進行其他改善建議。消息指，涉事兩名護士亦已重返原崗位。
醫療衞生界立法會議員林哲玄指，DAT歧義存在多年，教科書亦無明確說明，多數由醫護團隊協商。他指，部分人理解DAT為「乜都食得」，但亦有解讀為「承受到乜可食乜」，故統一亦是合理且有需要，相信各培訓機構，如護士學校等也會在課程上作出處理，醫療團隊也要更警覺「問多句」。
另一議員陳凱欣指，因有護理課程將「DAT」定義為「正餐」，擔心不同年代受訓的護士對此解讀根深柢固，影響遍及公院及私院，當局應有機制通知全港護士真正定義，「加上近年引入不少非本地培訓護士，也要確保理解無歧義」。她續指，醫生現仍可作出「DAT」指示，期望他們習慣寫出具體餐食，避免誤會，「如寫明軟餐也非難事」。
本報亦向多個培訓機構查詢。僱員再培訓局指，就旗下「醫護支援人員（臨床病人服務）基礎證書」課程，會參考醫管局的相關指引和資訊，按需要作出修訂或更新。
