危疾定義影響保險賠償 業界推標準化定義冀減糾紛
發佈時間：08:30 2026-05-15 HKT
根據保險投訴局2024-2025年報，就危疾保險的投訴個案，過半數爭議點為「保單條款的詮釋」。危疾保險旨在保障受保人於不幸患上指定嚴重疾病，並符合保單相關疾病定義時，可根據保單條款獲得一筆過的現金賠償，而且賠償用途不限。保單條款通常會列明各項嚴重疾病的定義，包括相關的診斷標準及醫療狀況等。然而，市面上不同保險公司對各項危疾的定義或有所不同，可能令投保人產生疑問，甚至在索償時出現爭拗。保險業界日前推出《危疾定義標準化最佳行業準則》（下稱《最佳行業準則》），為常見的危疾制定標準定義，藉以提升整體市場的透明度，讓消費者更清楚了解保障範圍，從而減少潛在糾紛。
標準化定義 提升透明度
《最佳行業準則》將16項危疾及5項早期危疾的中英文定義標準化，涵蓋本地約九成的索償個案。這些疾病包括重大癌症、嚴重心臟病發作、伴有永久性神經功能缺損的中風等常見的嚴重疾病。有關《最佳行業準則》以自願方式推行，標準化定義適用於各參與保險公司於今年9月1日或之後推出的全新危疾產品。相關的標準危疾定義亦可於香港保險業聯會的網站查閱。
危疾定義標準化不但有助於提升市場的透明度，讓投保人更清楚了解保單條款，亦可減低保單持有人向多間保險公司提出危疾索償時的爭拗。保險業界預期每兩至三年檢視相關定義，確保能反映最新的醫學發展及診斷標準。
值得留意的是，《最佳行業準則》下的標準化危疾定義只適用於生效日期或之後推出的危疾保險產品，現有危疾保單的保障以及定義將維持不變。換言之，市民已持有的危疾保單，並不會自動更新至新定義。如考慮轉投新危疾產品，必須作全面考慮，因為轉保可能需要重新核保。一般而言，隨著受保人年齡增長，身體出現狀況的機會相應增加，以致保險公司重新核保時或加入更多不保事項。此外，投保人需要重新申報病歷，若過程中有資料遺漏，更可能影響就該新造危疾保單的日後索償。另外，如危疾保單附有現金價值，提早取消保單亦可能導致損失。
請瀏覽香港保險業聯會網頁以了解更多危疾定義標準化的詳情︰https://ci-definitions.hkfi.org.hk/best-practice
投保要注意：誠實申報病歷
為保障自己的權益，投保人除了要細閱危疾定義，了解保障範圍外，投保前亦應注意以下事項：
1. 如實申報健康狀況
保險合約建基於「最高誠信」原則，投保人在投保時必須主動如實申報自己的健康狀況及病歷，包括過往檢查中發現的任何異常情況。不少市民誤以為一些「小病痛」毋須申報。然而，如日後保險公司發現虛報或漏報健康狀況或過往病歷，或會影響索償，甚至影響保單的有效性。若不確定某些狀況是否需要申報，投保人應主動交代清楚，由保險公司再作決定。
2. 了解保單條款
除危疾定義及保障範圍外，投保人亦應了解保單其他重要條款，例如不保事項、等候期、生存期、索償期限等，確保購買的保單符合個人需要。
3. 尋求專業意見
若對保單內容及條款有疑問，投保人應先向保險公司或保險中介人查詢，避免因對條款理解不足而選擇了不適合的產品。
如欲了解更多購買危疾保險的注意事項，請瀏覽保險業監管局網頁：https://www.ia.org.hk/tc/critical_illness_insurance
