男子照內窺鏡休克送院亡 遺孀批醫生未夠謹慎用藥、術前評估監察不足
發佈時間：18:42 2026-10-28 HKT
男子2021年因腸胃問題到尖沙咀一醫療中心進行內窺鏡檢查，期間休克送院後不治。各方今作出陳詞，遺孀認為事件關鍵在於中心的術前評估不充分、未夠謹慎使用麻醉藥異丙酚（Propofol）、監察不足、醫療紀錄混亂及急救存在漏洞。她坦言丈夫因輕微的腸胃問題接受檢查，如今無法起死回生，她建議死因庭裁定丈夫「死於不幸」，並提出改善建議，好防止另一個家庭承受喪親之痛。涉事醫生一方則提出，死者原本的心肺功能比一般人差，在進行低風險的內窺鏡程序時，死者因自身狀況而出現特別反應，因此建議死因庭考慮裁定「死於自然」。死因裁判官周至偉押後本周五裁決。
家屬質疑當日兩藥用量與注射耗時未夠謹慎
男死者黎紹康終年43歲，2021年6月10日離世。案件由死因裁判官周至偉主理，未有設陪審團，當日為死者作內視鏡檢查的劉邦茂醫生列有利害關係方，死者妻子和胞兄列席研訊。
死者妻子何燕惠陳詞時指，劉邦茂首次會見死者時已知其二尖瓣脫垂及鼻咽狹窄病史，惟無作心電圖等進一步檢查。何燕惠認為劉邦茂在報告中僅提及死者肺結核和二尖瓣倒流，反映他無考慮麻醉對鼻咽狹窄病史的人的影響。
劉庭上供稱當日僅計劃進行知覺或中度鎮靜，然而何引述麻醉科醫生張傳灝指，0.05毫克芬太尼和130毫克異丙酚足以達至深度鎮靜，甚至輕度麻醉。而張又指自己一般花10分鐘注射上述份量，但劉自稱花了4、5分鐘，在場護士指劉花了1、2分鐘注射。再加上張指異丙酚無解藥，醫生使用時須具相關知識及小心謹慎；惟劉指示診所助理為死者加藥，令人不解。
指死者之死非不可避免 望裁「死於不幸」
何續指張傳灝認為在深度鎮靜時應持續監察維生指數，並用二氧化碳監測儀，以及早發現呼吸抑制，但當時劉認為無需要。何另指死者在術前評估和解剖報告中的身高體重不同，影響事後評估用藥有否過量。而診所有關當日的醫療紀錄混亂，有礙還原真相。
何隨後提到，二氧化碳監測儀有助評估急救成效，但劉無使用。另由於當日無接駁心電圖，無法肯定死者曾否出現心律失常。中心所在的大廈升降機狹窄，死者需由輪椅轉移至地面，何直指涉事中心在急救這道最後防線上充滿漏洞。
何懇請死因庭考慮裁定「死於不幸」，其丈夫因腸胃不適接受檢查，卻因上述情況而死。她表示丈夫的死並非不可避免，如醫療團隊對於使用異丙酚具足夠警惕、程序中有緊密監察、搶救符合專業標準、認真看待醫療紀錄，「我先生今日或者仍能夠陪伴喺我身邊，兩個小朋友會有完整嘅家庭。」，何一度哽咽拭淚。她冀望死因庭向相對部門作出改善建議，不希望另一個家庭因同類事情而承受喪親之痛。
醫生一方指專家表示術前評估合理且充分
劉邦茂醫生一方陳詞時，指出專家同意在相關紀錄中無提及死者當時仍有鼻咽狹窄的問題，張傳灝認為若病人有鼻咽狹窄的確需小心，但後來亦同意死者的日常呼吸進食未見受影響。劉一方強調，不同專家均表示術前評估合理且充分。劉在庭上澄清，當日並非一次過注射100毫克異丙酚，而是「逐少逐少打」中途觀察死者反應，當發現死者「想掹鏡」時，劉指示助理加藥。專家解釋在醫生監督下，合適人士施行麻醉符合相關守則。
有關二氧化碳末監測儀，劉邦茂一方表示指引僅要求刻意進行深度鎮靜，或病人有特殊醫療狀況時在程序中使用；而劉當日僅計劃中度鎮靜，評估死者無特殊醫療狀況，專家亦同意不需使用監測儀。劉由始至終僅計劃中度鎮靜，張傳灝雖堅持麻醉藥的份量較多，但同意每人反應不同，他亦不在現場；因此無證據顯示當時死者進入深度鎮靜。
劉邦茂一方續指，當年劉符合指引地施用異丙酚，指引於2025年更新後，異丙酚必須由麻醉科醫生施用。至於醫療紀錄，劉一方重申抄寫成新一份是為整理當日混亂的內容，絕無隱瞞；亦相信各護理人員已盡最大努力急救，望家屬釋懷。
案件編號：CCDI-269/2022(MC)
法庭記者：雷璟怡
