屯門醫院爆醫療事故 護士涉更換呼吸機喉管後忘記重新開機 48歲男病人一度心臟驟停
發佈時間：18:29 2025-08-13 HKT
屯門醫院爆出醫療事故。醫管局表示，事件在昨晨（12日）發生。該院內一名在深切治療部留醫的男性病人，在使用呼吸機期間，因儀器未處於正常運行模式，導致心臟驟停。據了解，涉事人員為一名護士，在2022年離開醫管局，至今年重返，在到深切治療部前有再受訓。
48歲男患者更換呼吸機期間心臟驟停2分鐘
屯門醫院表示，涉事病人為48歲男患者，因急性胰臟炎併發急性腎損傷及呼吸衰竭，於8月7日入院，在深切治療部留醫。病人情況持續危殆，醫護人員於8月10日為其插喉並接駁呼吸機。
院方表示，昨日上午7時許，醫護人員調校呼吸機為病人更換呼吸機喉管。4分鐘後，病人血含氧量下降觸發警報。醫護人員檢查期間，病人突然心臟驟停，經約2分鐘急救後恢復心跳。醫護人員於急救期間發現病人的呼吸機未處於正常運行模式，隨即作出修正，呼吸機其後回復正常運作。
初步認為事件對病人無明顯影響
病人事後清醒，能正確回應醫護人員的指示。醫護團隊已詳細評估病人的臨床情況及進行相關檢查，病人的維生指數維持穩定，並已為病人進行電腦掃描檢查，初步認為事件對病人無明顯影響。醫護團隊會繼續密切監察病人的臨床情況，並提供適切治療。
屯門醫院已聯絡病人家屬解釋事件，並會繼續與家屬保持密切溝通，提供一切可行協助。病人因自身疾病情況仍然於深切治療部留醫。
養和醫院深切治療科主任李衛全指，需要換喉多是出於數種原因，如喉管出現損壞、阻塞等情況，或是基於恒常的更換步驟，「如有部分醫院習慣每7日換喉管一次，惟此非必然之舉，多數換喉是出於喉管有問題」。他續指，因在更換過程中因呼吸機會不斷出氣和噴氣，故為操作方便，醫護會將儀器轉為待機，其後才再啟動，「因待機模式原則上是暫停機器運作，故系統設計也不會再有提示，如響警號提醒要再着機」。
他指，除更換喉管，在測試病人能否自主呼吸時，醫護也會試行將呼吸機待機，以進行觀察，「那種情況下條喉會駁住病人，待機可長達1至2小時，故儀器設計也不會一待機即響」。
大腦缺氧3分鐘以上 腦細胞便會開始受損死亡
對缺氧造成的影響，李衛全分析按照當局公布，病人在換喉後4分鐘出現血氧含量下降，實際的缺氧時間難測，但「一停咗供氧便出現心臟驟停，即血氣含量已降至極低，屬較危急情況，因心跳停會無血供應上腦部」。他指，一般而言大腦缺氧3分鐘以上，腦細胞便會開始受損死亡，「但今次病人在2分鐘後搓番起，算是一個比較快的時間，事後病人亦清醒，相信對腦部的損害較少」。
至於瑪麗醫院上月底發生同類「抽痰後無重開呼吸機」事故，據了解今次屯院事故亦涉及有7年經驗的護士，是否揭示公院相關處理程序出問題？李衛全坦言，因換喉屬於預定程序，醫護理應在待機或關機後，再重新啟動儀器，「指引不是用來處理這些問題，而是在工作中有無用心用腦思考每個步驟，不能單純推給指引不足」。
議員: 公院護士短缺 擔心同類事件一再出現
立法會議員陳凱欣指，目前公院仍有數千名護士短缺，擔心同類事件一再出現，是人手不足導致，「公院深切治療部雖然是1比1照顧，但私院的人手可以是2比1，多些同事幫忙，也可互相提醒」。她續指，當局亦需檢視醫療儀器是否出現老化現象，「可能是機械老舊，要大力襟才會重啟，現階段不宜完全歸究於人為錯誤，仍要仔細調查」。
陳凱欣續指，對比上次瑪麗醫院事故未作主動公布，今次屯門醫院在事發後翌日交代已屬進步。但比起對外解說，她認為內部的解說同樣重要，「像早前插錯鼻胃喉等事故，也是一而再，再而三地出現，醫管局需多開內部宣講會，提醒同事問題非單一醫院獨有，全部聯網也應警覺」。她又建議當局可檢視能否多用科技手段，如通過儀器自動量度血壓，或允許培訓非專職人員參與派藥等程序，減省醫療專職人員的工作量，以更好照顧病人。
