男子照內窺鏡休克送院亡 死因庭裁定「死於不幸」
發佈時間：11:45 2026-10-30 HKT
男子2021年因腸胃問題到尖沙咀一醫療中心進行內窺鏡檢查，期間休克送院後不治。遺孀質疑中心的術前評估不充分、未夠謹慎使用麻醉藥異丙酚、急救存在漏洞等導致丈夫離世。死因裁判官周至偉今裁決指，直接死因為「施行鎮靜導致的呼吸和心血管抑制引致的低血氧症」，並非死者本身患有的二尖瓣脫垂和瓣膜性心臟病，符合接受可選擇的程序過程中出現事故，終裁定「死於不幸」。
直接死因為施行鎮靜導致低血氧症
男死者黎紹康終年43歲，2021年6月10日離世。案件由死因裁判官周至偉主理，未有設陪審團，當日為死者作內視鏡檢查的劉邦茂醫生列有利害關係方，死者妻子和胞兄列席研訊。
周官裁決時提及，不爭議芬太尼和異丙酚抑制呼吸和心血管的效果，而在有呼吸和心血管問題的人身上可能加劇。綜合各專家意見，周官接納「施行鎮靜導致的呼吸和心血管抑制引致的低血氧症」為直接死因。
死因官裁定死於不幸 並無任何建議
麻醉科醫生張傳灝認為需將「喉痙攣」納入其中一個可能死因，並指喉痙攣不一定出現喘鳴。周官分析指，劉的證供沒有提及他觀察到死者有掙扎或用力呼吸。張又認為死者曾試圖「掹鏡」可能是因為喉痙攣，但劉當時以為死者未達到足夠鎮靜故指示加藥。周官指若出現喉痙攣，死者會持續有動作，惟加藥後死者無動作；認為無足夠證據支持喉痙攣一說，因此不接納為直接死因之一。
周官裁定死者接受簡單檢查，但因施行鎮靜導致的呼吸和心血管抑制引致的低血氧症而死，並非因為其二尖瓣脫垂和瓣膜性心臟病發；符合接受可選擇的醫療程序過程中出現事故，最後裁定「死於不幸」。周官無就事件作出任何建議，並向家屬致以深切慰問。
遺孀透露向涉事醫療中心及醫生索償已和解
死者妻子何燕惠回應裁決屬意料之中，惟對於裁判官無作出任何建議感遺憾；另將等待醫委會的進一步跟進。何早前入稟高等法院向劉邦茂醫生及涉事醫療中心索償，她表示已經和解。她續指作為專業醫生，每次手術或檢查都關乎人命，「經驗豐富唔代表可以掉以輕心」，何希望醫生在思考利益時，亦考慮病人的權益和知情權。她形容本次事件「係一個好好嘅警惕」，希望市民明白對於麻醉藥的施用等可以知情，「可以問多啲，先至做（檢查）」。
涉事醫療中心事發後3月要求撤銷暫准牌照
衞生署回覆查詢指，涉事尚正外科手術及內窺鏡中心的暫准牌照於2021年1月1日生效，提供包括外科程序、內窺鏡程序及麻醉程序等專門服務；該暫准牌照在2021年9月20日應持牌人要求而撤銷。
有關私家醫院、日間醫療中心及診所的《實務守則》列明，日間醫療中心在任何時間均須有接受過心肺復甦法訓練的職員當值；而提供麻醉程序的中心須具備足夠而合適的急救設備，包括但不限於可輔助肺部呼吸的儀器、氧氣供應、抽吸器、基本的靜脈注射裝置及心臟去纖顫器。
衛生署指不時巡查持牌私營醫療機構確保遵守守則
署方另指，有鑑於香港麻醉科醫學院及香港醫學專科學院更新了實施麻醉程序的指引，《實務守則》亦隨之修訂。新規定下，所有深度鎮靜或使用無特定拮抗劑的烈性麻醉劑的程序，必須由麻醉科專科醫生，或曾受訓的醫生在麻醉科專科醫生的監督下施行；而中心亦須安排足夠人手監察，直至病人復甦，以及配備急救設備和用藥。
衞生署會不時巡查持牌私營醫療機構，確保他們遵守《實務守則》和其他要求，保障病人安全。如違反《實務守則》，衞生署將根據風險級別對該機構採取規管行動，包括發出警告、修訂牌照條件、暫時吊銷牌照、暫停服務或撤銷牌照等。
案件編號：CCDI-269/2022(MC)
法庭記者：雷璟怡
