明愛醫護疑溝通失誤 病人鯁喉亡
發佈時間：03:00 2025-03-06 HKT
明愛醫院周一發生「餵錯餐」醫療事故，造成一名原本需要進食「糊餐」的75歲男長者死亡。院方指，涉事男病人本身有高血壓及認知障礙問題，上周五入住外科病房時一度要禁食，醫生周一指示可恢復進食，但溝通過程中疑與護士發生誤會，令護士誤會男病人可吃「正常餐」，導致餵食期間出現哽喉，醫護搶救無效。涉事護士及護士學生目前已休假。明愛指已成立根源分析委員會詳細調查事件，並於8周內完成報告並提出改善建議，個案亦已呈報死因裁判官跟進。
九龍西聯網總監羅振邦形容，今次是「非常不幸事件」，院方已向家屬致歉，初步相信事故涉溝通錯誤。院方已向醫管局通報事件，並成立根源分析委員會，由港島東醫院聯網臨床服務統籌（內科）劉家獻擔任主席，成員包括中大醫學院那打素護理學院副院長（研究）車錫英等6名專家。
明愛醫院行政總監關慧敏指，男死者上周五因肚脹及沒有大便入院接受治療。他去年起在院舍已食免治餐，即將食物打碎成較易吞嚥，今年開始進食「糊餐」，入院後禁食，並以靜脈注射補充水分。經治療後病人有改善，醫生周一在病歷寫上DAT（Diet As Tolerated），即認為他可進食平時可吃的食物。
由餵食至搶救無效僅1.5小時
可是護士跟醫生在溝通上出現問題，誤以為指示是可進食正常餐，剛巧是派餐時間，便安排正常餐予病人。涉事病人進食的正餐包括米飯、切碎的肉和菜。護士學生中午12時向病人餵食，起初病人可咀嚼及吞嚥，3分鐘後出現咳嗽，於是立刻停止餵食並通知病房內的護士，並即時進行急救，病人最終在下午1時半離世，即由餵食至搶救無效歷時僅一個半小時。
關慧敏指，涉事護士學生讀5年級，在有4年年資的護士指示下，「一對一」餵食男死者，事發後二人「非常傷心」，目前正在休假。被問到醫生只在排版上寫「DAT」是否符合指引，而病人床頭指示板有否指明餐食種類？關指「護士和醫生是一個團隊合作，大家若知道病人有何情況要處理，在口頭或排版上也可作為參考，甚至有重要提示亦可能在床頭的顯示版上看得到」。至於今次情況，正反映要檢視重要訊息如何傳遞出去，又強調今次是個別事件，但當中「每一環都是緊扣，有地方出事，每一個小的問題，往往會演變成一個很大的問題」。故欲通過根源調查，逐個部分作出深思，以檢視能否避免事件重演。
