南丫海难死因│官指要求海事处验船主任年检时留意到缺少水密门属「不切实际」 家属当场拍枱泄愤拉队离席

南丫海难死因裁决第二日，死因庭昨裁定39名遇难者「非法被杀」，死因均为淹死、创伤性窒息及身体多处创伤致死。死因裁判官周慧珠今早就不同议题作分析时指，财利前绘图员多次计错「南丫四号」破舱稳定性数据，惟财利及海事处均没有发觉，认为财利没有厘清员工之间的职责，导致部门间互相卸责。另指，家属要求海事处验船主任在年检时留意到缺少水密门属「不切实际」，家属闻言当场拍枱泄愤，并拉队离席。

绘图员计错数又发现图则有问题但依赖西班牙籍上司处理

周官今早就次项聚焦议题作分析，即财利前绘图员张福初在计算破舱稳定性出错时有否推卸责任。周官提及，财利分别在1996年、1998年及2005年，三度错误计算「南丫四号」的破舱稳定性。根据海事处的「船总长度一成」规则，当尾舱的长度不足船总长度的一成，在计算破舱稳定性时，理应与邻舱合并计算，不应分开计算，惟财利错误地将船尾的舵机房及油箱房分开计算。

周官引述财利前绘图员张福初在独立调查委员会的供词，在1996年受上司西班牙籍工程师JA Leizaola指示，为「南丫四号」负责制作稳定性计算书，惟承认当时没有实地考察「南丫四号」，亦忘记沿用「船总长度一成」规则。张福初另认为图则有不清晰之处，惟并没有向上司查问，任由问题存在，并将错误的计算书交予JA Leizaola 及海事处审批。

西班牙籍上司称不负责监督及设计图则官指卸责

周官引述JA Leizaola委员会的供词，指自己仅负责行政工作及计算船只成本，无参与监督、设计船只图则等工作，亦没有参与「南丫四号」的建造过程，由张福初负责检查「南丫四号」的图则及数据。罗愕莹庭上证供，不同意JA Leizaola仅负责行政工作，理应接替前工程部经理张泉佑的工作，即负责审核数据，更表示JA Leizaola有船舶工程学位，理应有专业知识。

周官直指，不接纳JA Leizaola仅负责行政工作的角色，同意海事处及财利的陈词，形容JA Leizaola企图减轻及降低自己的角色，以避免承担责任。周官提及，JA Leizaola指示张福初计算稳定性，其角色明显是有监督的责任，故认为JA Leizaola才是「有意无意地」将责任推卸予他人。周官另称，张在首次计算稳定性时出错，导致及后两次的稳定性都出错，但上司及海事处均没有发现。张依赖外部的检查，而财利没有厘清员工之间的职责，导致部门之间互相卸责。

官认同船只年检不包结构设计 家属拍枱离席

周官就第五项聚焦议题作分析，即海事处检查「南丫四号」舱壁有否按规定进行年检或两年检。周官引述家属陈词，海事处由1997年至2012年为「南丫四号」进行过17次年检，当中有8次需要检查水密舱壁，惟海事处验船督察却未能在海难前发现舵机房及油箱房之间缺少水密门。总验船督察陆汉英更自爆不会带备图则验船，依赖经验检查船只。时任验船督察周兆鹏亦提及，仅会以目视方式检查水密舱壁有否变形。家属质疑，验船督察年检时，没有察觉船只水密舱壁与图则的结构不一致。

周官引述海事处陈词，验船督察仅会在检验新船结构时处理水密门议题，及后的年检中仅会检查船只是否有损坏或未能正常操作的装置，因舱壁水密门理应在新船建造时已进行检验，故及后不会检查船只结构。惟海事处承认，验船督察需要更多训练，以提高警觉性，但强调水密门检查属早期检验，并非年检时要处理的议题。专家证人Robert Vart供称，验船督察年检时很难去质疑原本船只的结构设计，更指并非验船督察的责任去发现缺少水密门，要求他们在年检时提出水密门问题是过于苛刻。

周官分析时接纳海事处说法，指家属要求验船督察在定期年检时核对图则，发现并修正缺少水密门的问题属「不切实际」。周官同意，验船督察年检时仅需检查船只的运行状况，而不是检查船只的原本结构设计是否有异。周官直指，家属的要求不但不可行，更忽视了验船督察在检验船只的困难，若验船督察要若家属所言重新检查船只结构，明显时耗费他们的时间。家属闻言，当场拍枱后集体离席。

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海泰号船头装L型钢片对南丫四号下沉没影响

周官就港九小轮「海泰号」船头是否有加装L型钢片，亦即第三项聚焦议题分析时，引述财利维修部前主管罗炳生供词，指其中一边的钢片在海难事故发生前已遗失了。政府化验所总化验师郑郁棋博士亦表示，根据事故后检验「南丫四号」的损毁情况，未曾在船只内发现属于「海泰号」的钢片，经警方调查后得知钢片在事故前已没有装上。多名专家证人包括Robert Vart等，则指钢片对「南丫四号」的下沉没有影响。

周官引述家属质疑，财利在「海泰号」船头装上L型钢片没有获海事处批准。周官同意，加装钢片并非结构上的改动，但或会对船只的水密结构造成潜在风险，故认为财利在加装钢片前理应通知海事处，待海事处进行安全风险检查。但周官同意，即使事发时「海泰号」船头有装上L型钢片，也不会对「南丫四号」的下沉造成影响。

就第四项聚焦议题，「南丫四号」围板的高度是否不符合标准，周官分析认为「南丫四号」围板没有低于要求，因为外围围板已经满足300毫米的规定，外围及外围围板的功能相同，故内围围板不足300毫米亦可以。周官另接纳专家证人Simon Burthem及Anthony York的供词，称内围围板的高度不足300毫米与「南丫四号」沉没没有关系。

周官就第六项聚焦议题作分析，即涉事海员有否超时工作。周官认为，港九小轮及其他船公司亦没有收到工时过长的投诉，尽管明白长时间工作对渡轮行业带来潜在的安全风险，惟要改革根深蒂固的「双更制」船员编更制度，是需要业界共同集体行动，当中涉及多个持份者，并不能仅凭单方面的监管改革制度而得以实现。

研讯环绕6个聚焦议题

是次研讯主要环绕6个聚焦议题，包括负责建造「南丫四号」的财利是否漏装水密门、财利前绘图员张福初在计算破舱稳定性出错时有否推卸责任、港九小轮「海泰号」船头是否有加装钢片、「南丫四号」围板的高度是否低于标准、海事处检查「南丫四号」舱壁有否按规定进行年检或两年检、及涉事海员有否超时工作。

本案由死因裁判官周慧珠主理，死因研讯主任由李希哲代表，39名遇难者一并展开研讯，不设陪审团；有利害关系方为海事处、经营「海泰号」的港九小轮控股有限公司、分别负责建造及经营「南丫四号」的财利船厂、香港电灯有限公司。

39名遇难者为区晓霖、邬宝甜、张月媚、许嘉伟、李瑞兰、郭亮莹、苏贵媛、林日、司徒英、伍彩霞、郭文曦、张颂轩、徐莲好、王惠娥、林基玉、比索志豪、梁颂彩、易慧、黄丽珍、黎翠玉、徐志伟、陈敏盈、陈荣基、郑燕兰、刘静岚、梁家杰、李咏梅、甄子祈、古文昌、赵少琼、林蔚懿、胡毓芬、傅玉灵、林嘉敏、刘文丽、陈巧銮、郑先鑫、何黄佩兰、徐凯盈。当中包含8名儿童，他们于2012年10月1日晚上，在南丫岛对开海域被淹死。

案件编号：CCDI-1075-1113/2012(MC)
法庭记者：黄巧儿