难治性高血压的中医药治疗｜徐大基中医师
难治性高血压是高血压中的一种特殊类型，顾名思义就是血压控制有困难的一种高血压。具体而言，是指在改善生活方式的基础上，应用了合理可耐受的包括利尿药在内的足量三种或以上的降压药一个月，血压仍未达标，或服用四种降压药物，血压才能有效控制，称为难治性高血压。
随着人口老龄化以及肥胖、睡眠呼吸暂停低通气综合症、慢性肾脏病等疾病的增多，难治性高血压成为越来越常见的临床问题。
长期血压控制不良会导致心、脑、肾等靶器官损害，进一步诱发心、脑血管事故。因此，积极有效地使血压达标是高血压治疗的重要环节。
影响血压难以达标的因素颇多，包括患者的不良生活方式、患者的依从性差、药物治疗的不足或不规范，以及继发性高血压等多方面。有效的诊断以及合理的药物治疗是控制难治性高血压的重要手段。
难治性高血压的原因是多方面的，在定义为难治性高血压前，必须排除部分患者服药不规范，或没有按医嘱服药等原因所致的高血压。
难治性高血压的常见原因
- 继发性高血压
睡眠呼吸暂停综合症、慢性肾脏疾病、原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄、库欣综合症、糖尿病等。
- 不良的生活方式
肥胖、高盐摄入、饮酒等不仅能降低药物治疗疗效，而且会使血压进一步增高。
- 精神因素影响
焦虑、抑郁及惊恐也常导致难治性高血压，尤其惊恐发作引起的发作性血压升高易被误为嗜铬细胞瘤。
- 容量负荷过重
肾病患者，尤其是肾功能衰竭患者，利尿剂治疗不充分，水钠潴留严重。
- 降压方案不合理
联合用药不合理，采用了对某些患者有明显不良反应的降压药，导致无法通过增加剂量去提高疗效。
- 药物干扰降压作用
非甾体类抗炎药、类固醇激素、环孢素、促红细胞生成素、兴奋剂、口服避孕药、可卡因、减肥药，某些中药，如大量甘草、麻黄素等。
临床症状
难治性高血压的临床症状通常会比一般高血压患者更明显些，如头晕、头痛、头胀等，当然也有患者血压虽高，却无明显不适。
难治性高血压长期未能控制者，可导致心、脑、肾等靶器官的损害，从而出现相关的病征，如心脏受损则可出现心慌、胸闷、胸痛等心脏损害的表现；如脑受损，脑卒中的发生率也会增高；肾脏受损则见有蛋白尿、水肿、肾功能下降等。
诊断与鉴别
可通过监测24小时动态血压，对使用三种及三种以上降压药的高血压患者进行血压监测，如果一般患者血压>140/90mmHg，糖尿病高血压患者血压>130/80mmHg，则可诊断为难治性高血压。
在鉴别诊断方面，一定要排除继发性原因导致的血压升高，如阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、肾实质或肾血管病变、原发性醛固酮增多症等疾病。此外，应排除生活方式的影响、依从性差、其他药物等原因所致的血压升高。
治疗
- 西医治疗
如果为继发性因素，如原发性醛固酮增多症、肾血管狭窄等原因所致者，病因治疗至关重要。
对于原发性的难治性高血压，在纠正不良生活方式的同时，还要注意降压药物的合理使用。药物选用的原则包括：停用干扰血压的药物；正确地使用利尿剂。同时注意合理的联合用药，以达到最大降压效果和最小不良反应。在药物治疗中应尽量应用长效制剂，以有效控制夜间血压、晨峰血压以及清晨高血压，提供24小时的持续降压效果；另外，必须因人而异，根据患者具体情况和耐受性，选择适合患者的降压药物。
酌情将全天用药一次分成早、晚服用，以控制全天血压。避免使用影响降压效果的药物或减至最低剂量。如为肾衰竭透析患者并发难治性高血压者，则应强调充分透析。
- 中医治疗
难治性高血压按其临床特点属于中医“眩晕”“头痛”等 范畴。其发生多与先天禀赋、饮食不节、情志失调、内伤虚损等因素有关。发病早期多见肝阳上亢型，发病中期多见气虚痰湿型，发病晚期多见肾虚血瘀型。
肝阳上亢型，多因患者情志失调，肝郁日久则可化火，肝火旺盛，阴虚阳亢。患者多表现为头痛头晕，每因恼怒而头晕、头痛加重，面部潮红，遇事急躁而且易激怒，舌红苔黄，脉弦。治以清热泄火、平抑肝阳，方用天麻钩藤饮加减。
气虚痰湿型，常见形体肥胖，眩晕，头重如裹，胸闷恶心，食少多寐，倦怠乏力，舌淡红、苔白腻，脉濡滑，常伴高脂血症，治以益气健脾、和胃化湿，方用半夏白术天麻汤加减。
中医认为久病必瘀，久病必虚，长期高血压，尤其长者，肾亏严重，血脉硬化，血行不畅，令血压更难控制。《血证论》曰: “瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也。”可见瘀可化水，瘀水互阻，络脉不通，可见头晕头痛、肢体麻痹。瘀水互结又可见双水肿。治以补肾利湿、活血通络。方用六味地黄汤合当归芍药散加减。六味地黄汤滋肾益精，当归芍药散活血化瘀、疏肝健脾利湿，可加牛膝、地龙、水蛭等虫类药物以加强活血通络之力。
循证调护
首先需要查找导致血压难降的原因，对因治疗。其次，改善不良生活方式，措施主要包括：减轻体重；戒烟戒酒，限盐等。并注意高食物纤维、低脂饮食。
另外，要增加体力活动，避免通宵工作或娱乐等。同时注意心理调节，避免情志过于紧张，要减轻精神压力，保持心理平衡。焦虑和紧张的心理状态往往会导致血压持续升高。
如有某些导致血压难治的疾病，如肥胖、糖尿病、血液高凝状态、睡眠呼吸暂停综合症等，必须加以治疗。
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