公院首季7宗医疗风险警示 甲状腺切错边纱布遗直肠
发布时间：03:00 2025-07-26 HKT
医管局昨日出版最新一期《风险通报》季刊，胪列公立医院今年首季呈报的7宗医疗风险警示事件，其中一名患者的甲状腺遭切错边，最终需切除整个甲状腺。有专科医生指，涉事患者需终身服用补充剂以维持新陈代谢。另一宗个案为纱布遗留在患者的直肠内。
患者需终身服补充剂维持代谢
该7宗医疗风险警示事件，分别涉及4宗手术/介入程序后遗留工具或医疗物料在病人体内个案、一宗错误部位施行程序个案、一宗住院病人自杀个案及一宗其他类别个案。
其中一宗错误部位施行程序个案，为一名确诊多结节性甲状腺肿的患者，于进行甲状腺超声波检查及幼针穿刺甲状腺活组织检查后，发现左侧甲状腺有可疑病变，获安排切除左侧甲状腺，手术室管理系统却错误预约为「切除右侧甲状腺」。患者进行术前评估时签署的电子同意书，与手术当日的手术安全核对表格，均继续错误将手术部位标注为「右侧甲状腺」，手术按程序进行。
主诊医生其后审阅术前影像及细针穿刺报告时发现切错右侧甲状腺。医护通知患者家属，经讨论并取得同意后，安排患者在同一手术切除左侧甲状腺。《风险通报》建议，医院确认手术清单及签署同意书前，实施手术侧二次确认机制；亦可在门诊纪录中，清晰记录诊断侧与预定手术侧。
内分泌及糖尿科专科医生袁美欣表示，甲状腺分泌甲状腺荷尔蒙，帮助人体维持体温、心跳等，若甲状腺机能低下，会出现心跳慢、水肿、体重增加等征状。她指，患者在事件中失去整个甲状腺，出院后需终身服用补充剂维持新陈代谢，「若服用正确分量，基本上对身体无大影响，可维持正常功能，最大问题是较麻烦，要定期食药」。
重要风险类别呈报19宗药物事件
《风险通报》亦胪列一宗纱布遗留在患者直肠的个案，一名低血压患者入住内科病房，排出橙色至红色大便，实习医生进行直肠指检及直肠镜检查后，将一块浸有肾上腺素的纱布插入直肠止血，并指示于预定时间后取出。因患者直肠出血持续，一名护士决定延长纱布留置时间，并用透明敷料将缝线尖端固定于肛门外。
不过交更期间，有护士仍误以为纱布已移除，并记录错误资讯。随后因患者持续出血，另一护士再为患者插入浸有肾上腺素的纱布，止血后仅取出一块纱布。患者出院数日后，因呼吸急促再度入院，该块因缝线固定而遗留在体内的纱布才被发现。《风险通报》建议，医院可透过使用电子系统，加强员工沟通及对纱布的认识，定期检查纱布完整性，并确保正确记录。
另外，根据重要风险事件类别呈报的个案有19宗药物事件。医管局发言人表示，已深入检讨及分析事件根源，从中吸取有关病人安全的宝贵经验，透过此刊物让医护人员分享个案和相关改善建议，防止日后再发生同类事件。
