【保险】投保须知｜睇过门诊都要申报？了解保单「不可争议条款」
因应早前有关保险投诉局的文章，笔者收到一些来信，借此解答读者。有读者之前道听途说，在投保的时候隐瞒过往病情，过了两年后，便可以行使保单的「不可争议条款」，保险公司不能拒绝其索偿。真的可以吗？结果当然是否定的。我们先看看一般保险公司保单内容，关于此条款的解释。
「我们依据您在保单申请上提供给我们的资料决定是否接受您的保单申请或复效申请(根据情况而定)。您有责任向我们提供有关持有人、被保人及受益人的完整和准确的资料，及需要于保单申请中披露的或根据我们的特定要求披露的可能影响我们核保决定的所有重要事实。
如果您提供的任何资料不完整或不准确或您不遵守本保单的任何条款，我们能就下列各项提出争议：
(a) 本保单的有效性；
(b) 本保单下的任何保险赔偿；及/或
(c) 被保人的受保性；及可决定本保单由订立起便无效。
然而，除欺诈或欠交保费外，及在「误报年龄或性别或吸烟状况」条款的规限下，本保单于被保人在生效期间内自 (i) 保单日期，或 (ii) 本保单的任何复效日期，或 (iii) 任何基本保额及/或附加契约款额调高的日期(以日期最迟者为准) 起持续生效两 (2) 年后，我们不会就本保单上述 (a)、(b)及(c) 项提出争议(不包括基本计划的退还保费保险赔偿、严重疾病多重保险赔偿、持续癌症保险赔 偿，以及任何附著于附加契约下提供的有关残疾、意外、疾病、医疗及/或医院赔偿的任何赔偿)。 」
其中有几个重要字眼：
1. 需要披露可能影响核保决定的所有重要事实
2. 欺诈
因为缺少了客户这些重要的信息，影响了双方签订合约的公平性。保险公司有权利取消保单，不赔偿客户的。
我们可以看一个实际的投诉个案（摘录自《2019-20年保险投诉局年报》）。
「 投诉内容受保人向保险公司投购危疾保障，在投保申请书上申报于四年前因接受声带瘜肉切除手术及于四个月前因颈椎病入住内地私家医院。保险公司经考虑他所申报的病历资料后，以标准条款缮发保单。
约两年后，受保人因右甲状腺乳头状癌入住内地私家医院，随后就癌症向保险公司提出危疾索偿。于调查索偿期间，保险公司得悉受保人在投保八个月和十四个月前分别因支气管炎和肾病于门诊求诊。由于有关资料为重要事实，会影响保险公司的承保决定，保险公司遂以他没有披露重要事实为理由，拒绝其危疾索偿申请，并撤销保单。 」
投诉委员会的调查结果
受保人辩称没有披露的两次门诊求诊乃因支气管炎和肾病，病况仅属轻微，不需要太多的医疗护理。然而，投诉委员会从有关的门诊应诊纪录得悉，受保人在投保 14 个月前已被确诊患上肾病，并曾接受尿液测试。
投诉委员会的裁决
投诉委员会同意没有披露的资料乃属重要事实，会影响保险公司作出公平和准确的承保决定，投诉委员会因此支持保险公司以没有披露重要事实为理由，拒绝赔偿 233,700 港元的危疾保障。
投诉委员会的意见
保险合约建基于信任，保险公司信任投保人会对投保事项提供准确和真实的资料，此之谓「最高诚信原则」。投保事项的性质，以及与之相关的各种状况，均是投保人认知范围内的事实，除非投保人主动相告，否则，保险公司不会知道。因此，投保人有责任交代所有事实。如果投保人在投保时没有披露已知的事实，则会被视为没有披露事实。
如没有披露的资料属投保人认知范围内，并在合理预期下需要披露的重要事实，投诉委员会一般会支持保险公司以没有披露重要事实为理由拒绝赔偿，即使没有披露的资料与索偿的病症没有关系，因为没有披露的事实令保险公司无法作出公平及准确的承保决定。
因此，笔者在此建议客户，投保时请询问专业的理财顾问的意见。如不确定某些事实是否重要，最好还是加以披露。那么万一遇到索偿、担心病情之际，也不用另外忧心是否能获得赔偿。如果曾经漏报，保单生效后也可以向保险公司重新申报，那么就安心又放心啦。
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