【保险】医疗费赔唔足? 赔偿有争议点算好?｜认识投诉门路跨境投保也安心

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2022-07-14 07:00 HKT

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先让读者看看以下索偿投诉是否上诉得直：

「樊先生两个月前发现前额、双眼眶周围、鼻子、脸颊、下巴、下颌骨和颈部出现多发性病毒疣，遂向马医生求诊，并于其诊所接受冷冻手术以切除病毒疣，总费用为 70,000 港元，当中 67,000 港元属外科医生费用，3,000 港元则为手术室费用。

保险公司进一步检视其内部索偿统计及保险业界的医疗费调查统计后，认为马医生的收费已超出同类治疗的一般收费范围水平，故在樊先生的索偿个案引用「合理和惯常收费」条款，同意作出25,500港元的赔偿。樊先生其后向保险投诉局上诉。」

投保保险，当然希望遇到损失/伤害时，向保险公司获取应得的赔偿。而若客户认为索偿不公正地被拒，通常第一步是直接与保险公司交涉。若然还是对投诉结果感到不满，可联络保险投诉局提出投诉。对每年毛保费数千亿港币的保险业来说，出现客户觉得不合理索偿的个案也偶有发生。

参考香港保险投诉局的统计数字，平均每年接受几百宗的投诉个案，相对其他行业，这么大的业务量，实属相对理想的水平。

保险投诉局（投诉局）于2018年1月16日成立，正式取代在1990年2月成立的保险索偿投诉局，致力协助解决个人保单合约引起的所有纠纷，为消费者提供免费、方便、有效率及容易使用的一站式服务平台，协助解决所有涉及金钱性质的保险纠纷，不论是否与索偿有关。索偿相关的投诉个案会透过投诉局委任的保险索偿投诉委员会以裁决方式处理，而非索偿相关的投诉个案则会透过调解，由投诉局委任的调解员处理。投诉局的所有服务均是免费提供予消费者的。当然也处理非香港居民的投诉。

投诉局成立的主要宗旨为：

接受个人保单引起的投诉，并透过作出赔偿或其他可行方法，达至满意、和解、平息纠纷或撤回投诉。
咨询认为合适人士的意见，包括：法律顾问、各界专业人士、裁判官、调解员及仲裁人。
订定并执行规则、致力巩固投诉局公正、处事恰当及提供专业服务的形象。

保险投诉局职权范围包括：

投诉个案属金钱性质。
投诉个案的索偿金额／争议金额不超过120万港元。
涉案保险公司属投诉局会员。
涉案保单为个人保险合约。
投诉人必须为保单持有人、保单受益人、受保人或合法索偿人。
涉案保险公司已对索偿／争议作出最终决定。
投诉人必须于接获保险公司发出的最终决定的六个月内，向投诉局作出书面投诉。
投诉个案不涉及工业、商业或第三者保险。
投诉个案并非正在进行法律程序或仲裁。

非索偿相关的投诉个案：

10. 非索偿相关的投诉个案与保险公司的服务水平或核保决定无关。

11. 非索偿相关的投诉个案并非关乎投资表现、费用水平、保费、收费或利率，但指称涉及隐瞒、失实陈述、不正确施行、疏忽、违反任何法律责任或职责；或涉案的保险公司一方在行政上出错除外。

投诉人必须于保险公司作出最终书面决定后的六个月内向保险投诉局作出投诉。投诉人可透过邮递 / 电邮 / 传真方式提交投诉。投诉局只限处理涉及个人保单引致的纠纷，没有职权处理涉及工业、商业或第三者保险，如：第三者汽车保险、团体保单、劳工保险等引起的纠纷。

处理索偿相关的投诉个案之流程图：

投诉委员会由投诉局委任，目的是提供独立及公平的裁决，解决承保商及投保人之间的纠纷。委员会负责处理由投保人、受益人或合法索偿人提出的索偿投诉。委员会乃独立组织，由独立人士担任主席，其任命必须先获得财经事务及库务局局长之批准。投诉委员会大多数委员并非来自保险业界，充分显示这个以非诉讼方式排解纠纷的机制不偏不倚、独立自主。

透过2021-2022 保险投诉局的年报，我们可以看到以下投诉统计情况。

说回文章开首「切除病毒疣」的案例，投诉委员会的调查结果是：

“ 保单条款订明：「合理及惯常收费」是指「治疗、手术、供应物或其他医疗服务的收费......」

投诉委员会认为，保险公司提出的 25,500 港元赔偿建议已是医管局就同类手术的参考收费的范围上限的两倍。经进一步审阅保险公司有关病毒疣切除的内部索赔纪录，以及手术的严重性及复杂程度，投诉委员会同意保险公司的理赔决定公平和适当，并符合保单所订的条款及条件。投诉委员会裁定保险公司向樊先生作出的赔偿建议合理。 ”