双胞胎早产大B出生翌日亡 陪审团一致裁定「死于自然」 建议设立事故初步通报机制
发布时间：12:04 2026-07-17 HKT
双胞胎女婴「大B」2023年在威院早产出生后翌日死亡，家属质疑强心药输注管活栓没有开启，死因庭今续研讯。周官引导陪审团时指，若陪审团接纳专家证供，事故没有直接促成女婴死亡，可裁定为「死于自然」，否则可考虑「死于不幸」及「死于意外」。陪审团上午退庭商议约1小时后，一致裁定死者「死于自然」，建议院方设立事故初步通报机制，平衡家属的知情权。
肾上腺素断药并不改变死者肺动脉瓣狭窄等结构性问题
陪审团上午退庭商议约1小时后达成裁决，一致裁定死者「死于自然」，陪审团建议院方平衡家属的知情权，设立事故初步通报机制，列名有关事件的医护人员职级及通报事故。死者父母裁决后未作回应。
周官此前引导陪审团时指，证供显示死者的根源问题是肺动脉瓣狭窄及早产并发症，属结构性问题，而曾一度中断的肾上腺素是支援性药物，难以改变死者的根源问题，只能延长死者的生命时间，令死者生长至足以用其他治疗方案医治。周官强调，陪审团要根据研讯中的证供作出独立裁断，不能依靠直觉，并采用「相对可能性」的原则作裁断。周官补充，伊院在事故后已修订有关活栓应用的指引等。而陪审团另可就本案其他的不足之处，提出建议给予相关机构，以防止类似事件再发生。
周官引述供词指，前护士张美莲的供词与其他证人不相同，张供称自己在凌晨3时50分左右见活栓没有开启，随即将活栓打开，及后才听见警报响起。而根据医生彭立欣及赵芝瑛供词指，当时听见警报响起，故要求张检查活栓，获张告知活栓没有开启，随后张才打开活栓。根据专家供词，死者的死因是肺动脉瓣狭窄及早产并发症，事故没有直接促成死者死亡。专家解释，根据死者在事发前及事发后的平均动脉数据，其血压维持在21至23的水平，即时在肾上腺素中断后，血压亦没有骤降，显示死者的血液循环没有依赖肾上腺素。
因潜在致命病况导致死亡可裁定为「死于自然」
周官引导指，若因潜在致命的病况导致死者死亡，可裁定为「死于自然」，而专家供称肺动脉瓣及早产并发症属潜在致命病况，惟本案涉及药物事故，故陪审团要考虑此事故是否与死者的死因存在关系。若陪审团接受专家说法指，事故没有直接促成死者死亡，综合医生供词指，死者事故前情况已无法逆转，可裁定为「死于自然」，否则可考虑「死于不幸」及「死于意外」。周官补充，案例指就算在治疗的过程中出现有人犯错或医疗疏忽，但无法改变死者的根源问题，亦可归类于「死于自然」。若陪审团未能以「相对可能性」作结论，可裁定「存疑裁决」。
死者余沛霏于出生后翌日离世。死者于2023年6月12日上午11时半在威尔斯亲王医院出生，出生后须留医新生儿深切治疗部，期间院方为死者进行急救治疗，最后双亲决定放弃抢救。死者的孖生妹妹「细B」则情况稳定。案件由死因裁判官周至伟主理，医管局列利害关系方，由4男1女陪审团审理。
案件编号：CCDI-478/2024(SH)
法庭记者：黄巧儿
