明爱医院男病人哽死︱报告揭医护对术语有不同解读 据悉两涉事护士已复职
发布时间：18:07 2025-05-06 HKT
明爱医院早前发生「喂错餐」医疗事故，造成一名原本需要进食「糊餐」的75岁男病人哽死。明爱医院今日（6日）公布事件的根源分析报告，委员会调查后认为，今次事件的根本原因是医护人员对有关术语有不同解读，导致临床团队之间出现沟通落差及无法达至一致的做法，医管局现时已统一对可耐受饮食术语的定义。据了解，涉及事件的两名护士目前亦已回到原岗位。
一名75岁男病人，在今年2月28日因腹部胀痛及无法排便入住明爱医院接受治疗，并于3月2日由禁食转为可进食流质食物；3月3日，医生的医嘱将其饮食指示改为DAT，即可耐受饮食的英文术语，计划让病人恢复日常可进食的膳食，而护士将有关术语理解为正餐。
DAT在部分护理教材意思等同正餐
明爱医院事后公布事件及成立根源分析委员会分析成因。委员会调查后认为，事件涉及多项因素，包括医护人员在厘清饮食指示方面缺乏沟通；部分电子系统内的标准膳食种类包含可耐受饮食的英文术语，可能导致医护人员认为有关指示属于特定的膳食种类；有关术语在部分护理教学教材内的意思等同正餐，这可能导致在日常临床实践中出现不同的理解。
委员会亦发现，在使用电子床头显示板的系统中，可耐受饮食不是一个标准选项，然而医护人员却可输入有关术语，导致为病人选择膳食上出现不同的解读；医院亦没有一套标准化的流程用于病人评估、膳食选择及记录病人的可耐受饮食。
医管局已统一DAT定义
委员会提出4项改善建议，包括：
- 统一对可耐受饮食术语的解读，并就此与医护人员沟通；
- 在所有表格及电子系统内移除可耐受饮食的膳食种类选项，以消除歧义；
- 改善由病人评估、沟通以至提供膳食方面的膳食管理流程；及
- 统一膳食管理系统与电子床头显示板系统内膳食选项，并改善相关系统的介面，令资料能即时同步，减低误解饮食指令的风险。
目前，医管局已统一对可耐受饮食术语的定义，将其明确定义为一种按病人可耐受程度、喜好及医疗状况，并经专业评估后制定的饮食方式，而此术语不代表任何特定的餐饮质类。医院亦会落实执行有关建议，加强医护人员培训以确保他们对有关术语的定义有正确理解，并在日常实践中有效执行。
医院表示，已与家属会面，解释报告内容，并再次向家属致以深切慰问，及会继续与家属保持沟通及提供所需协助。
议员：写明软餐也非难事
医疗衞生界立法会议员林哲玄指，对DAT理解出现歧义问题在医疗界已存在多年，惟过去一直无引起重视，「教科书上一向对DAT定义无乜解释，多数是凭经验由医护团队协商，如大家合作惯就无问题」。他指，部分同事会对DAT理解作「乜都食得」，但亦有人解读为「承受到乜就可食乜」，「像我作为外科医生，会认为是食得乜就食得，故今次对定义作出统一，是合理亦是有需要的。」
林续指，事件后相信各培训机构，包括护士学校、医学院等对此DAT定义也会更紧张，相信课程上会有所处理。另医疗团队也会更加警觉「问多句」，理解清楚指示的定义。对在膳食系统中移取「DAT」选项，未来会否造成医生下具体指令后，护士不敢按病人情况更改喂食建议，林认为不会有此顾虑，因医疗专业每一日均要作大量临床判断，亦是行业特征，故照顾病人不能一成不变，护士也不会盲从医生的话，「要留空间让护士作专业判断，护士也可问多句医生，病人情况有变是否应更改喂食指引」。
另一议员陈凯欣指，因有护理课程将「DAT」定义为「正餐」，担心不同年代受训的护士对此解读根深柢固，冀当局知会全港护士并要确保所有人知悉新定义，「不单是公院，私院护士也受影响」；另应通知所有培训机构更新课程，「加上近年引入不少非本地培训护士，也要确保他们知道DAT在香港定义」。她续指，因医生现时仍可作出「DAT」指示，期望日后医生能习惯写出具体餐食，免误会再生，「如写明软餐也非难事」。
陈凯欣指，DAT歧义问题存在已久，今次死亡事故，正是揭露沟通不理想的严重后果，正是会导致病人死亡，医护界也应反思问题成因。
医管局指，针对委员会建议，目前公院已完成统一DAT「术语解读」，并已完成移除表格及电子系统选项中「可耐受饮食的膳食种类」选项；至于电子床头显示板系统、改善管理流程等建议则陆续进行中。
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