明爱喂错餐鲠死老翁 报告揭医护解读「DAT」有落差
发布时间：03:00 2025-05-07 HKT
明爱医院在今年3月爆出「喂错餐」，致75岁老翁鲠死事故。院方昨公开根源分析报告，称造成事故根本原因在于医护人员对「DAT」（即可耐受饮食）的术语存在不同解读，导致临床团队之间出现沟通落差。委员会建议统一「DAT」定义、移除「DAT」膳食种类选项等以消除歧义。
病房护士理解「DAT」为「正餐」
1名75岁老翁在今年2月28日因腹部胀痛及便秘入院，2日后由禁食恢复为流质饮食，但医生撰写饮食指示时只以「DAT」表述，结果病房护士理解为「正餐」，并指示学护喂食，最终老翁出现鲠喉，经抢救后同日离世。院方指，涉事老翁患有高血压及认知障碍症病史，亦缺乏沟通能力，医院记录显示自2月起，他已由进食碎餐改为糊餐。而根源分析委员会认为，事件根本原因在于医护对术语有不同理解，且在厘清饮食指示方面缺乏沟通，加上部分公院的电子系统内的「标准膳食」种类包括「DAT」，或致医护认为属特定的膳食种类；另在部分护理教学教材内，亦将「DAT」意思等同「正餐」，或致临床实践时有不同理解。
建议统一定义 删除床头板选项
报告更揭示，用作提示病人状况的「电子床头显示板」系统中，「DAT」虽非标准选项，但医护仍可输入为膳食提示，导致有不同解读。另外，医院无标准化流程用于病人评估、膳食选择及记录病人真正的「可耐受饮食」。故委员会建议统一对「DAT」术语的解读、在所有表格及电子系统内移除「DAT」膳食种类选项，改善相关管理流程，及统一「膳食管理系统」与「电子床头显示板系统」内膳食选项，并令资料能即时同步。
医管局指，已统一「DAT」定义，明言不等同任何餐饮质类选择；亦已完成移除表格及电子系统中「DAT」选项，并陆续进行其他改善建议。消息指，涉事两名护士亦已重返原岗位。
医疗衞生界立法会议员林哲玄指，DAT歧义存在多年，教科书亦无明确说明，多数由医护团队协商。他指，部分人理解DAT为「乜都食得」，但亦有解读为「承受到乜可食乜」，故统一亦是合理且有需要，相信各培训机构，如护士学校等也会在课程上作出处理，医疗团队也要更警觉「问多句」。
另一议员陈凯欣指，因有护理课程将「DAT」定义为「正餐」，担心不同年代受训的护士对此解读根深柢固，影响遍及公院及私院，当局应有机制通知全港护士真正定义，「加上近年引入不少非本地培训护士，也要确保理解无歧义」。她续指，医生现仍可作出「DAT」指示，期望他们习惯写出具体餐食，避免误会，「如写明软餐也非难事」。
本报亦向多个培训机构查询。雇员再培训局指，就旗下「医护支援人员（临床病人服务）基础证书」课程，会参考医管局的相关指引和资讯，按需要作出修订或更新。
