癌妇医保遭拒赔 申诉成功获120万
发布时间：03:00 2025-03-28 HKT
保险争议时有发生，去年的投诉数字更按年增加5%。保险索偿投诉委员会昨公布，去年全年接获646宗投诉，主要涉及住院或医疗保险，以及旅游保险两大类。在已审结的356宗与索偿相关的投诉个案中，高达111人成功申索，最终获赔偿合共高达1050万元；在裁定「得直」的个案中，有女事主因早年将内地社保卡借给父亲看肝病，遭保险公司认为瞒报重大病历，结果患乳癌后险无法索偿危疾保，幸最终赔偿由0元变为120万元，亦是成功个案中金额最高的一宗。
全港去年已审结的365宗个案中，有111人获赔偿，涉款约1050万元；当中600万元涉及「双方和解」，450万元为投诉委员会「裁定得直」。保险索偿投诉委员会主席徐福燊指，已审结个案中，有101宗个案在投诉局秘书处的调停下，保险公司与索偿人双方达成和解，换算平均每人约获和解金近6万元。至于42宗需由投诉委员会审理裁决的个案，有9宗获裁定得直，最高一宗涉款约120万元。
逾百人「翻案」获赔千万元
徐福燊指，委员会亦在33宗个案中支持保险公司的赔偿决定，包括不赔偿或维持原有赔偿额，但就一宗个案涉因暴风雪而影响行程，建议保险公司通融处理，最后保险公司接纳并作全额赔偿。另外，住院或医疗保险续为最常引发索偿纠纷的项目，去年接获164宗投诉，占整体逾四分一，但已较2023年的193宗少。而随着港人恢复外游习惯，涉及旅游保险纠纷亦由2023年的44宗，飙升至去年的96宗。
其中一宗得直个案因「代父看病」险失赔偿，涉事的黄女士在2018年购入一份「附有危疾保障」的人寿保险，并申报自身健康状况良好，亦曾主动披露与其父在2017年在内地旅游时，因父亲突然肝脏不适入院，需借用她的内地社保卡办理入院手续。至2023年，黄女士确诊患上右侧乳癌，欲提出申索时，保险公司却以其医疗纪录显示「2017年因肝功能异常入院」为由，斥其未有披露患上「原发性胆汁性肝硬化」的重要事实，拒绝其危疾索偿。黄女士虽然提出上诉，惟保险公司仍维持原判。
酒藏行李被偷索旅保被拒
经投诉委员会介入后，认为黄女士已提供客观的医疗证据，包括她在2022年时做肝脏超声波的报告已显示肝脏正常，加上考虑到肝硬化是「渐进性疾病」，要「完全逆转」极为罕见，故认为黄女士不太可能在2017年便患有肝病或原发性胆汁性肝硬化，故裁定黄女士得直并获赔约120万元。
另有个案成功争取「赔酒不赔樽」。涉案事主在法国租车自驾游时，因车辆停泊在街道上时遭匪徒「爆窗」爆窃，并偷走了内藏7瓶总值一万元威士忌的行李箱。虽然事主在当地报警，但保险公司翻查其个人物品清单时，以旅游保险的不保事项中，已列明不负责赔偿任何「易碎」、「脆弱」或「玻璃」物品的损失和损毁为由，拒绝向事主赔偿该7瓶威士忌。幸经委员会介入后，裁定威士忌本身并非「易碎或脆弱物品」，且保单条款也未有将「饮品或酒精饮料」的损失或损毁列为不保事项，加上事主的威士忌是在车辆盗窃事件中被人偷走，而非打碎，故裁定保险公司应在「扣除玻璃瓶」价值的基础上，向事主赔偿9000元。
