由感染甲型链球菌并发坏死性筋膜炎个案引发的思考｜施卿卿博士
近日一则关于一位47岁男患者感染甲型链球菌致坏死性筋膜炎并截肢的新闻引起大家对针灸安全性的顾虑，皆因各大媒体报导说该患者发病前曾经在两家中医诊所做过针灸治疗，卫生署在其中一家诊所采集到与患者同型的病菌，怀疑是因医师操作不当导致。
当我听到这则新闻时感到非常震惊，同时对这个案也有一些疑问，因此我和几位医师朋友一起讨论了这一事件。
针灸引起感染的事件是相当罕见的，至少在我二十几年的从医生涯中尚未见过听说过。在三四十年前当时内地物资还比较匮乏的年代，冬天天气比较冷，南方又没有暖气设施，我的针灸老师常常会隔著病人的衣服直接扎针(一是减少病人脱衣受寒的可能二是节省治疗时间)，现在大家肯定会觉得这种操作很不卫生，但即使是这么不卫生操作也从未见有病患因扎针而出现感染。近年来美国曾做过对照研究，发现无论消毒或不消毒都不影响针灸的感染率，因此美国并不要求针灸之前要消毒。从美国来的老师在教学示范给我们针灸时也并未消毒。受此影响，当我在家给亲人做针灸时也就跳过消毒这一步骤，给不同的亲人做过多次针灸都未出现过感染。当然在诊所给患者做针灸时我还是会消毒的，毕竟卫生署的指引和中医药管理条例还是要遵守的，尽管我一直觉得酒精消毒其实只是一种安慰剂效应而已。
大家或许会觉得奇怪，明明针灸是将针扎进身体里，为什么不会或很少发生感染，甚至有的国家已不再要求针刺前进行消毒?实际上已有研究表明，针灸时在针刺组织周围会出现白血球聚集，也就是说身体的免疫系统会把针当作外来的病原体进行攻击、把针灸局部当作创伤进行修复，就像当我们的皮肤出现比较小的破损时，即使没有进行消毒抗菌等相关处理，伤口也通常会自行愈合。因此，对于某些皮肤病我们还经常会在病变局部进行针刺以助皮损恢复。
回到坏死性筋膜炎这个案例，关键在于：患者到底是感染甲型链球菌在先针灸治疗在后，还是针灸治疗在先感染甲型链球菌在后，这一点有待衞生防护中心进行细致的调查。当我查阅香港政府发出的新闻公报(衞生防护中心调查感染甲类链球菌并发坏死性筋膜炎个案)，发现有几个关键点：1.患者为“一名有长期病患的47岁男子”(具体什么疾病公报未提及)。2.“病人于四月六日因提起重物时意外扭伤，继而出现左边臀部疼痛、左小腿及脚麻痺”。3.“衞生署暂时没有接获有关两间涉事处所有其他病人接受针灸治疗后，出现不良反应的报告”。针对这三点我们再来分析一下：
一、推测“长期病患”是该患者感染甲型链球菌后出现严重并发症的主要基础。实际上甲型链球菌是一种较常见的细菌，可透过飞沫及接触传播，但通常只引起轻微病症，比如有不少咽喉炎就是由这种病菌引起的，但经过治疗通常很快就会痊愈。至于甲型链球菌引起坏死性筋膜炎和链球菌中毒性休克综合症则较为少见，但假如该患者有糖尿病或免疫系统功能低下一类的疾病，则很有可能其免疫系统未能发挥正常作用导致病菌长驱直入而引起严重并发症。假如是糖尿病，有部分患者由于糖尿病神经病变使得患者对外来刺激不敏感，痛觉、温度觉、触觉减退，一旦遭受损伤常不易早期发现，加上周围血液回圈差，更容易导致感染及创伤难以愈合，因此有部分糖尿病患者会因一个足部的一个小伤口而导致截肢。
二、患者病变部位及其出现的时间点是个关键线索。患者病情进展的大致如下：1.“病人于四月六日因提起重物时意外扭伤，继而出现左边臀部疼痛、左小腿及脚麻痺”，2.“于四月七日、九日及十日，先后到上环及铜锣湾接受两名注册中医师提供的中医针灸治疗”，3.“四月十一日出现发烧和左脚大腿疼痛”，4.“四月十三日接受左下肢截肢手术”。从以上资料我们可以看到，患者一开始出现疼痛的部位与最后出现坏死性筋膜炎并截肢的部位均为左下肢，而针灸治疗恰好是在中间阶段进行的。甲型链球菌所导致各种症状的潜伏期各有不同，比如链球菌咽喉炎潜伏期为2-5日，脓疱疮为7-10天，而坏死性筋膜炎（食肉菌）最快可于数小时内出现(最长多久未提及)。在因此不能排除这两种可能性：一种是由于患者扭伤后未及时康复及其有长期病患的基础上，左下肢血液循环较差而出现与针灸无关的不明原因的感染，并逐渐发展加重而导致坏死性筋膜炎并发败血性休克最终截肢。另一种可能是患者确实是在进行针灸期间感染甲类链球菌并逐渐发展为坏死性筋膜炎并发败血性休克。
三、是否有其他相关感染个案及阳性样本位置是查找病菌来源的重要线索。新闻公报说“化验结果显示，诊所的其中一个环境样本被检测出含有甲类链球菌，与患者样本同属emm 4型，进一步基因分析工作仍在进行中”，因此不免令人第一反应就认为本个案患者所感染的甲类链球菌就是来自该中医诊所。再搜索相关资讯，5月1日有不同媒体报导，卫生署补充该诊所的阳性样本为供病人治疗期间更换的短裤拭子样本。因此关于病菌来源同样有两种可能性：一是诊所既有的病菌引致患者感染，二是患者自身携带的病菌污染了诊所。假设是诊所既有的病菌引致患者感染，那么合理推测是：在患者就诊前后这段时间，在该诊所进行过针灸治疗的患者中可能会有一定比例的人数感染同一致病菌，但目前为止卫生署并未接获相关不良反应的报告。其次，如果该个案病菌源头在中医诊所，那么阳性样本最可能出现在诊所的公共区域，比如候诊椅、前枱、饮水机、治疗床、垃圾筒等处，并且通常阳性样本不止一个，而不大可能单独存在于一件供该患者临时更换的短裤上。反之，假如是患者自身携带的病菌污染了诊所，则阳性样本只会出现在与感染部位有直接接触的诊所物件上，比如更换的衣物、床单(未知该诊所是否使用一次性床单)。因此，我们认为患者自身携带的病菌污染了诊所(治疗期间更换的短裤)的可能性相当大。
四、关于患者的职业、工作环境、生活环境如何卫生署并未批露。本港既往发生的坏死性筋膜炎病例有部分个案与职业和环境有关。该例患者的职业、工作环境、生活环境是否与其感染有关尚未明确。
五、广东省人民医院（广东省医学科学院）烧伤与创面修复外科孙传伟医生等研究分析了广东省人民医院2009年7月至2019年12月收治的57例坏死性筋膜炎合并脓毒症患者的临床资料，包括患者的性别、年龄、基础疾病、感染部位、感染病原菌、手术资讯、治疗方案以及转归等，并撰写论文题为《57 例坏死性筋膜炎合并脓毒症患者的救治体会》，发表于中国医学权成杂志《中华危重病急救医学》2021年4月第33卷第4期。该研究发现：57例患者中有一半以上(29例，50.88%)是无明显诱因的，只有11例（19.30%）有明确外伤史，而在原有伤口感染扩散的只有10例（17.54%），而在基础疾病方面，高达七成以上患者（40例，70.17%）有糖尿病。由于广州与香港无论是在饮食生活习惯还是气候环境方面都颇为接近，因此我们有理由通过这一研究进行推测，假设患者真的是由于针灸操作不当引起，可归属于明确外伤史或原有伤口感染扩散这两类，其机率大约为37%，远比无明显诱因出现感染的机率50.88%要低得多。
附图为《57 例坏死性筋膜炎合并脓毒症患者的救治体会》部分相关内容
就上述分析而言，我们认为该患者在针灸治疗期间感染甲型链球菌的可能性并不大。目前该个案仍在调查当中，本不该对本案发表评论。但因早前卫生署发布的资讯将该个案指向针灸操作不当的可能，而部分中西医也就此事发表具有明显倾向性的言论，以致在最后调查结果公布之前似乎该患者是由针灸而导致感染已属事实，此举无论是对涉事中医师还是对中医界而言都是不公正的。
这一个案到底感染源头在哪，具体有待衞生防护中心的最终调查结果。但此个案确实给中医界很重要的警示：无论消毒是否对针刺并发感染有影响，中医师在针灸治疗期间都要跟足卫生署的感染防控指引，做好医患双方操作部位的消毒，同时也要做好诊所内部的卫生消毒。因为对于患者来说，一旦发生意外可能是身体上无法逆转的创伤，而对于医生来说，一旦发生意外则可能是一生永远无法消除的心理阴影。
希望透过这些分析让大家明白：该个案在针灸治疗后出现坏死性筋膜炎的病征实属罕见，该患者发病既有可能是在包括针灸在内的几种因素综合影响下发生的不幸事件，但更有可能是在其长期病患基础上发生的与针灸无关的不明原因的感染。总体来说针灸还是相当安全的，对于许多疾病的治疗大有裨益，近年来针灸作为一种绿色疗法在世界各国尤其是欧美广受欢迎，大家千万不可因噎废食，当病情有需要时还是建议选择针灸治疗﹗
利益申报：本人与两位涉事中医师素不相识，无意为这两位医师开脱辩解。撰写本文的出发点仅仅是因本人作为中医界的一员，不能接受医疗界部分人士及各大媒体未经合理分析就以偏概全散布不当言论，同时也希望卫生署相关人士能够进行全面细致调查，并经过合理分析再公布最后结果。
