医疗事故| 威院误喂固体餐予需进食糊餐男病人 病人其后哽喉及心脏停顿同日亡

更新时间:20:09 2026-09-18 HKT
发布时间:20:09 2026-09-18 HKT

威院发生医疗事故,一名患有认知障碍症、曾经中风及需要进食糊餐的54岁男病人,因病房护士未有检视过往膳食纪录,而误被获派固体餐。病人其后在喂食期间,出现哽喉及心脏停顿,并于同日深夜离世。

病房护士无检视病人过往的膳食纪录

该名男病人患有认知障碍症、曾经中风及需要进食糊餐,其在9月16日上午因精神状态转差,经救护车送往威院急症室求诊,获安排入住内科病房接受治疗。由于病人入院时未有携带身分证明文件,威院当时为其登记「虚拟身分号码」。

医生按照病人的临床情况,指示护士安排病人「DAT」可耐受进食(意指可恢复进食平日食物),惟医院的营养及膳食管理系统会将使用「虚拟身分号码」的病人预设为正常餐,而病房护士当时无检视病人过往的膳食纪录以调整其饮食指示,故病人当晚获分派正常晚餐。

被喂食正常晚餐后 病人出现哽喉及心脏停顿

病人服务助理在傍晚约六时为病人喂食正常晚餐后,发现病人出现不适,随即停止喂食及向护士求助。护士检查后发现病人血含氧量下降,立即召唤当值医护为病人吸痰及供氧,其后亦召唤耳鼻喉科及深切治疗科医生,为病人取出气道阻塞物,其间病人一度出现心脏停顿,情况持续恶化,于当日深夜离世。

涉事护士和病人服务助理暂调离临床岗位

威院事后检视病人的病史,发现病人离世前因自身疾病需经常住院,言语治疗师评估后证实病人有吞咽障碍,获建议进食糊餐。院方对病人离世感到非常难过,已约见病人家属解释事件,向家属致歉及致以深切慰问。

院方会与家属保持紧密沟通及提供适切协助。院方在事发后已采取即时措施,包括提醒医护人员为病人安排膳食前必须详细评估病人的临床情况及饮食指示,以及检视系统的饭餐设定。涉事的护士和病人服务助理现已暂时调离临床岗位。

威院已透过早期事故通报系统向医管局总办事处报告事件,并成立根源分析委员会详细调查,并由将军澳医院院长袁家儿担任主席,八星期内完成报告并提出改善建议,有关个案已转交死因裁判官跟进。

值得留意的是,明爱医院去年亦曾发生同类医疗事故。
值得留意的是,明爱医院去年亦曾发生同类医疗事故。

明爱医院去年曾发生同类医疗事故

值得留意的是,明爱医院去年亦曾发生同类医疗事故。一名患有认知障碍的75岁男病人,因医护人员对病历术语「DAT」理解出现落差,导致需进食糊状食物的病人被错误喂食「正常餐」,最终因食物哽喉。

明爱医院其彼公布事件的根源分析报告,委员会调查后认为,事件的根本原因是医护人员对有关术语有不同解读,导致临床团队之间出现沟通落差及无法达至一致的做法,医管局现时已统一对可耐受饮食术语的定义。

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