醫管局指3宗睇漏X光片陰影個案 涉7至8名醫生「感知落差」
2019-02-01 18:30

       醫管局早前公布3宗睇漏X光片的醫療事故,令病人延誤約1年半至3年才獲確診,醫管局成立調查委員會跟進,委員會今公布調查結果。委員會主席王耀忠指,涉事的醫生有足夠知識判斷X光片的異常情況,但存在「感知落差」,或當刻精神狀態、解讀速度上出現問題,但難以尋找每宗個案的實際原因。醫管局質素及安全總監鍾健禮三度向病人及家屬致歉,並稱無論是管理層及涉事醫生均要負責任。委員會建議醫管局引入人工智能(AI)輔助診斷。
      
      威爾斯親王醫院、瑪麗醫院及瑪嘉烈醫院均睇漏X光片的異常情況,導致病人延誤約1年半至3年,至少1名病人患上肺癌。醫管局其後成立根源分析委員會檢視個案,今午召開記者會交代。
      
      委員會主席王耀忠總結個案共通原因,發現醫生知識水平足夠,有能力判斷X光片的異常情況,但存在「感知落差」,即未能察覺X光片上的明顯病變。委員會翻查國際文獻發現,4成2「感知落差」個案或因病變模糊及X光片未有清楚顯示、2成2是醫生受上一個醫生撰寫的報告影響等等,但委員會未能尋找今次3個個案的成因。
      
      醫管局質素及安全總監鍾健禮在記者會上三度向病人及家屬致歉並致以深切慰問。他指,三宗個案牽涉7至8位醫生,資歷有高低,科目跨越內科、外科及急症科。被問到涉事醫生是否有受到處分、誰人需要負責任,鍾健禮稱醫管局有內部程序處理人事問題,而醫療事故成因複雜,包括環境、系統及人為因素,認為每人都有責任,醫管局已向家屬「一五一十」交代實際情況,並會商討責任問題。
      
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